MDT+Sandwich 教學法在本科內科學教學中的應用

王 莉，羅 婕，朱華衛，梁 俐，韓成龍

（廣西醫科大學第二附屬醫院，廣西 南寧 530000）

內科學是臨床醫學的重要學科，涉及內科疾病的發生、發展、病理生理改變、臨床表現及診斷、治療等多個方面，綜合性強，知識覆蓋面廣，學科交叉性強。學生需要將病理學、生理學、病理生理學、診斷學、外科學、腫瘤學、醫學影像學、檢驗醫學等多學科知識融會貫通才能理解內科學的知識點，這對于初到內科輪轉的本科生來說無疑是一個巨大的挑戰。隨著醫學的不斷發展，很多疾病尤其是內科學涉及的一些常見惡性腫瘤，往往需要多學科綜合治療，多學科診療（multiple disciplinary treatment，MDT）應運而生。在MDT 模式下，多個學科的專家組成一個相對固定的醫療團隊，定時定期就某一特定疾病或患者進行會診，制訂最適合患者的治療方案，使患者獲益[1-2]。MDT 教學模式是MDT 模式在教學中的拓展[3]。在內科學教學中引入MDT教學模式，把內科學涉及的各學科知識整合起來，有助于學生對所學內科疾病的診治有更深入的理解?！叭髦巍苯虒W法（Sandwich 教學法）強調在理論教學中結合實踐操作訓練，通過組內討論、組間討論和“金魚缸”式匯報討論[4]等教學環節調動學生學習積極性，讓學生參與到教學活動之中，變被動為主動。廣西醫科大學第二附屬醫院內科學教研室探索性地將MDT 教學模式與Sandwich 教學法應用于本科內科學教學，取得了較好效果，提高了本科生分析和解決臨床問題的能力。

1 對象與方法

1.1 對象

將2021 年6 月至2022 年5 月在我院實習的60 名五年制臨床醫學專業本科生作為研究對象，隨機分為對照組（30 人）和試驗組（30 人）。對照組男16 人，女14 人；試驗組男15 人，女15 人。兩組學生在性別、入科前基礎成績與臨床技能操作考核成績等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。兩組所用教材、教學大綱、教學計劃、教學內容以及帶教教師和帶教時間均相同。以人民衛生出版社出版、葛均波等主編的第9 版《內科學》作為教材；教學內容為各系統惡性腫瘤，包括原發性肺癌、原發性肝癌、結直腸癌、淋巴瘤等；學生需掌握各系統惡性腫瘤的基礎理論知識和臨床診療規范。

表1 入科前兩組成績比較（±s）Table 1 Comparison of scores between the two groups before entrancing department（±s）

表1 入科前兩組成績比較（±s）Table 1 Comparison of scores between the two groups before entrancing department（±s）

組別臨床技能操作考核成績77.53±6.85 78.70±7.67 0.62＞0.05對照組試驗組χ2/t P基礎成績81.83±6.21 80.88±6.54 0.58＞0.05

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統的以學科為基礎的教學法，每次課2～3 學時，教師制作授課PPT，結合視頻、影像學資料、病理檢查結果、診斷依據、治療原則等講授常見內科惡性腫瘤的流行病學、病因及發病機制、臨床表現、診斷標準、治療原則、研究進展、臨床預后。之后，學生在帶教教師指導下完成查體、病歷書寫、診療方案制訂等工作。

1.2.2 試驗組（1）教學方式與時長。采用MDT+Sandwich 教學法，每次課2～3 學時。（2）利用臨床經典病例教學。選取臨床上已經過MDT 討論的兩個經典病例進行教學。以原發性肝癌為例，課前兩周通過微信群發布一個病例，使學生了解在原發性肝癌的診治中不同學科的意見。將另一份病例作為討論病例，上傳病例基本資料及對照組學習資料（如授課PPT，肝癌的病理分型、診斷依據、影像學檢查結果以及病理科、外科、內科、腫瘤科、影像科診治原則），供學生使用。（3）組建學習小組。采取自愿原則組建5 個學習小組（外科組、內科組、腫瘤組、病理組、影像組），每組6 人，小組成員分別在模擬MDT 討論時扮演外科、內科、腫瘤科、病理科及影像科醫生發言。（4） 模擬MDT+Sandwich 病例討論，并形成診療方案。各組學習與本組代表科室相關的學科知識，先組內討論、組間討論，之后每組選一名代表進行總結匯報，并進行“金魚缸”式討論，最后確定診療方案。（5）教師點評、總結。教師提供臨床MDT 討論后得出的診療方案，與學生討論后確定的診療方案進行對比，指出不足之處，發現學生學習的薄弱環節，再進行針對性學習，查缺補漏。帶教教師結合患者的具體情況，指導學生查體、書寫病歷、制訂診療計劃，使學生形成完整的惡性腫瘤診療思路。

1.3 評價方法

教學結束后，對兩組進行理論考試、臨床技能操作考核與問卷調查，并對教學效果進行評價。

1.3.1 理論考試 理論考試內容包括理論知識和病例分析兩部分，題型為客觀題（單選題）和主觀題（問答題）。利用電腦自動組卷，70%為內科學教學大綱要求掌握的內容，25%為要求熟悉的內容，5%為要求了解的內容?？荚嚱Y束后由兩名內科學教研室教師單獨閱卷評分，兩名教師評分不一致時取平均分。授課教師不參與閱卷評分，避免因教師主觀因素導致的評分偏差。記錄所有學生的考試成績，采用百分制評分。

1.3.2 臨床技能操作考核 臨床技能操作考核在我院技能培訓中心進行，內容為內科四大穿刺術，包括胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、腰椎穿刺術、骨髓穿刺術。以臨床病例的形式進行考核，給出患者基本信息、主訴和查體結果，要求學生進行必要的臨床操作?？荚嚂r間為10 分鐘，包括物品準備、技能操作及術后物品歸類處置等環節。采用我院內科四大穿刺術評分標準進行評分。由兩名內科學教研室教師擔任考官，單獨評分，兩名考官評分不一致時取平均分。授課教師不作為考官參與評分。

1.3.3 問卷調查 根據既往相關文獻設計內科學教學效果評估表[5-6]，要求兩組對各自教學模式進行評價。評價內容包括提高自主學習能力、降低課堂走神率、提高學習興趣、提高綜合分析能力、增加學習壓力等。采用匿名方式填寫，由內科學教研室教師回收、統計，授課教師不參與調查問卷的回收與統計工作。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，采用兩獨立樣本t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組理論考試及臨床技能操作考核成績比較

實驗組理論考試及臨床技能操作考核成績均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 教學后兩組成績比較（±s）Table 2 Comparison of results between two groups after teaching（±s）

表2 教學后兩組成績比較（±s）Table 2 Comparison of results between two groups after teaching（±s）

對照組試驗組組別理論考試77.00±5.02 85.90±4.70 7.09＜0.01 t P臨床技能操作考核78.35±4.36 87.37±3.88 8.47＜0.01

2.2 兩組問卷調查結果比較

發放并收回有效問卷60 份。試驗組對本組教學法的評價及總體滿意度均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。但試驗組學習壓力較對照組明顯增加（P＜0.05），見表3。

表3 兩組問卷調查結果比較[n（%）]Table 3 Comparison of two groups of questionnaire survey results[n（%）]

3 討論

3.1 將MDT 教學模式引入本科內科學教學利于學生整合知識，加深理解

MDT 是以患者為中心和個體化治療思想的集中體現[7]。在內科學教學中采用MDT 教學模式有助于學生樹立規范化、個體化治療理念，拓寬學生知識面，提高學生綜合分析臨床問題能力[8-9]。本教研室采用MDT 教學模式，讓學生扮演MDT 團隊中不同科室的醫生就本學科涉及的問題闡述觀點，相互討論，確定最適合患者的治療方案。MDT 教學模式貼近內科學臨床工作實際，通過模擬MDT 討論，把內科學涉及的各學科知識整合起來，并運用于臨床實踐，讓學生對所學疾病的診治有更深入的理解。目前，國內已有醫學院校將MDT 教學模式引入本科生及規培生臨床教學，并嘗試與其他教學方法，如案例教學法（CBL）、團隊教學法（TBL）相結合進行混合式教學[10-12]。浙江大學的鄧群等[13]將MDT 模式下CBL-TBL 聯合教學法應用于本科生直腸癌教學，促進了學生團隊合作，提高了學生臨床實踐能力，與我們的研究結果基本一致。

3.2 MDT+Sandwich 教學法從不同學科視角分析疾病，使學生對知識點的理解更深入

Sandwich 教學法強調討論這一中心環節，通過組內、組間討論及討論后的總結匯報活躍課堂氣氛，調動學生學習積極性，使學生變被動為主動，以學生為中心、教師為主導，促進學生積極思考與發言。近年來，國內外將Sandwich 教學法、Sandwich 教學法+基于問題的學習（PBL）、翻轉課堂等應用于臨床醫學專業學生教學，均取得了較好效果[14-16]。目前，尚未見將MDT+Sandwich 教學法運用于本科內科學教學的相關報道。我們將MDT 教學模式與Sandwich 教學法相結合，讓學生全程參與教學，引導學生積極思考，使學生學會通過自主學習、查閱資料及文獻來分析、解決臨床問題，提高了學生分析問題和解決問題能力，培養了學生表達、溝通能力以及團隊協作能力，有效減少了學生課堂開小差的現象，提高了學生的學習興趣和教學效果。

MDT 教學模式和Sandwich 教學法都圍繞“討論”這一中心環節展開教學，前者強調不同學科的人員參與討論，后者強調理論和實踐相結合。討論是運用理論知識分析問題的具體表現，同時也是對教學效果進行評價的方式。故這兩種教學方式既有共同點又各有側重點。將二者相結合，使不同學科的人員參與組間討論，可以進一步拓展討論內容的深度和廣度，將與內科疾病相關的病理學、診斷學、腫瘤學、外科學、放射治療學、醫學影像學等學科知識串聯起來，使學生從不同學科的角度分析內科學疾病，加深學生對內科常見疾病的臨床表現、病理檢查、診斷方法、治療原則的理解，進而對知識的理解更加深刻。

3.3 引入多學科融合的教學模式有利于打破學科知識壁壘

教師若單純從內科學角度講授疾病，會使學生對疾病的認識片面化。當前醫學模式需要的是全方位的醫學人才。醫學院校教師應具備將多學科知識融合的能力，以培養出符合臨床需要的醫學人才。但是，隨著工作時間的延長，教師對所從事學科的專業知識鉆研較深，其他學科知識相對匱乏或比較陳舊。而且，隨著年齡的增長，教師對新事物、新知識的興趣逐漸降低。將多學科融合的教學模式引入本科內科學教學，有利于教師打破自身學科知識壁壘，不斷更新知識體系，了解各學科最新研究進展。多學科融合的教學模式避免了傳統教學模式的缺陷，不但促進了學生主動學習，而且有助于教師主動學習，起到教學相長的作用。

3.4 不足之處

本研究首次將MDT+Sandwich 教學法運用于本科內科學教學，今后還需進一步優化教學設計，平衡學習動力和學習壓力的關系，使兩種教學模式更好地融合，從而提高教學效果。目前，MDT+Sandwich 教學法在本科內科學教學中的運用還存在以下問題：（1）學生課前要進行理論知識學習、查閱相關文獻，而把傳統的課堂學習移至課前，在一定程度上增加了學生學習壓力。試驗組90.00%的學生認為增加了學習壓力，明顯高于對照組的63.33%，提示我們實施該教學法需要學生具有較高的配合度、良好的心理素質、較強的抗壓能力和適應能力，這樣才能從中獲益。（2）MDT 教學模式要求學生有一定的內科學、外科學、影像學、病理學、腫瘤學知識基礎，雖然進入臨床實習的本科生已學習了相關課程，但是要將這些知識融會貫通仍有一定難度，而這也對帶教教師提出了更高要求。帶教教師要能融合各學科知識，課前做大量準備，定期參加相關內容的MDT 討論，加深理解，從而更好地引導學生進行課堂討論。此外，安排教師參加相關培訓，使教師在教學中更好地將MDT 教學模式和Sandwich 教學法相結合?？紤]到大五本科生進行MDT 討論的難度較大，我們課前提供了一份經過MDT 討論的病例供學生學習，在學生針對病例進行模擬MDT 討論后，向其提供該病例的臨床MDT 討論意見，學生通過對比了解自身的薄弱環節，便于課后自主學習，而這樣的學習也更有針對性。將MDT+Sandwich 教學法運用于本科內科學教學取得了初步成功，考慮到規培生比本科生知識基礎更扎實，并已完成臨床實踐，有一定的臨床思維能力，我們后續擬在內科規培生中實施這一教學法，評估其在內科基地住院醫師規范化培訓中的應用價值。