從中焦濕熱論治原發性干燥綜合征

尹李虎 盧世秀

原發性干燥綜合征（primary Sjogren's syndrome，pSS）是一種以淋巴細胞增殖及進行性外分泌腺體損傷為特征的慢性炎癥性自身免疫病，除有涎腺、淚腺功能受損外，可出現多臟器多系統受累[1]。pSS屬全球性疾病，據美歐共識小組（American-European Consensus Group，AECG）統計，pSS的患病率為0.1%～0.6%，女性多于男性，比例為9∶1[2-3]。我國人群中的患病率為0.33%～0.77%[1]。pSS臨床表現輕重差異較大，部分患者僅有口眼干燥，部分患者則以重要臟器損害為首發癥狀，80%以上的患者會出現干燥、疲乏和疼痛等表現，約1/3的患者可出現系統損害[1]。目前pSS治療的首要目標是應用局部治療手段改善患者的干燥癥狀[4]。如果出現多系統損害，則應用全身治療手段，如糖皮質激素、免疫抑制劑和生物制劑等。盡管國內外臨床指南中推薦用于治療pSS的藥物較多，但缺乏特異性藥物。目前的治療干預還不能達到逆轉腺體功能及治愈疾病目標，而且在我國，干燥綜合征的規范化診斷和治療落后于其他常見的風濕性疾病。中醫將原發性干燥綜合征歸屬于“燥痹”范疇[5]，其病因復雜多樣，通常與稟賦不足、外感六淫邪氣、情志失調、勞逸過度等多種因素有關。多數醫家認為該病基本病機為陰液虧損、津液枯涸，治療亦多以滋陰潤燥，養陰生津法為主[6-7]，但部分患者療效不盡如人意。

1 筆者與中醫名家從脾虛濕熱認識干燥綜合征

筆者近十余年的臨床工作中以及跟師盧世秀主任醫師過程中發現，隨著飲食結構和生活方式改變，國人體質逐漸發生變化，內科雜癥脾虛證、濕熱證居多，幾乎進入“全民濕熱”時代。筆者2015年初至今與北京大學首鋼醫院免疫風濕科合作，中醫中藥治療原發性干燥綜合征患者300余例，其中濕熱證約占1/5，在病程較短的患者中更常見，這部分患者舌苔多為黃或白厚干或厚膩，而不是少苔、無苔。臨證亦發現pSS患者多有脾胃損傷表現，如胃脹、胃痛、腹脹、納差、反酸、燒心、大便或干或稀、或不暢或次數多等?？紤]此類患者素體脾虛，pSS本身也可累及消化道，而且服用多種免疫抑制劑也可能導致胃腸道不良反應。通過查找文獻發現，很多醫家亦重視從脾從濕熱論治pSS。曾慶祥[8]立足中西醫學對干燥綜合征的認識，結合多年臨床經驗，將本病分為肺脾（胃）陰虛、津液虧乏證；心肝血虛、筋脈失榮證；肝腎不足、痰瘀痹阻證和濕熱郁遏、津液失布證。顧勤等[9]認為在本病的病變過程中陰津虧耗是其基本病理改變，但多數患者并非單純陰虛一證，而往往兼夾濕阻熱郁之候。劉小發等[10]認為干燥綜合征由濁毒之邪壅遏胃脘，影響脾胃功能，導致氣、血、津等物質受損。以氣滯、血瘀、津虧為標，濁毒致病為本，虛實夾雜，治療上以化濁解毒法為基本治則。齊堉潼等[11]認為本病的病機為濕邪中阻脾胃，當予燥濕化濕，祛濕的同時著重健脾。周學平經臨床觀察發現，干燥綜合征患者常伴濕熱之象，治療應在養陰的同時兼以清熱化濕[12]。馮依伊等[13]認為陽明、太陰是津液代謝的中心，其病變可導致傷津生燥，可從陽明與太陰著手治療干燥綜合征。

2 從中焦濕熱論治干燥綜合征的理論基礎

脾胃同居中焦，具有消化、吸收并轉輸水谷精微和化生氣血津液的功能。脾胃氣虛，不能為胃行其津液，谷氣不能濡養五臟，則見臟腑津液干涸。干燥綜合征主要由于津液生成與運行輸布失常所致，而脾臟在津液生成與轉運中起關鍵作用。另外，“脾為陰臟，脾虛易濕盛；胃為陽腑，胃病多熱盛”，故脾胃為病，多見濕熱互結。這些是從中焦論治、從濕熱論治干燥綜合征的理論依據，具體分析如下。

2.1 脾胃的生理功能與干燥綜合征的聯系

脾開竅于口，其華在唇，在液為涎，在體合肉，主四肢，在志為思，在陰陽中屬陰中至陰，與干燥綜合征常見癥狀口干、眼干、疲乏、關節痛、肌痛、焦慮、失眠相合。脾主運化，脾為后天之本，脾為氣血生化之源。脾運化水谷的功能正常，才能為化生精、氣、血、津液提供足夠的養料，則臟腑、經絡、四肢百骸以及筋肉皮毛等組織都能得到充分的營養，而進行正常的生理功能。脾主升清，清是指水谷精微，脾氣上升，將其運化的水谷精微，向上傳輸心、肺、頭、目，通過心肺的作用化生氣血，以營養全身。脾能升清，則水谷精微才能正常吸收與輸布，氣血生化有源，機體生命活動旺盛。胃主受納、腐熟水谷，主通降。飲食物入胃后，經胃腐熟，和脾的運化功能配合，將水谷化為精微，化生氣血津液，供養全身，并將糟粕下輸于大腸排出體外?！饵S帝內經》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸與脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行”，是對脾胃生理功能的高度概括。

2.2 脾胃經絡與干燥綜合征的聯系

人體的氣血必須通過經絡的傳注，才能布散全身，以內溉臟腑，外濡腠理，維持機體正常生命活動。足太陰脾經起于足大趾內側端……挾咽兩旁，連于舌根，散于舌下。足陽明胃經起于鼻翼兩旁……旁行入目內眥……進入上齒齦內，還出，挾口兩旁，環繞嘴唇……[14]?？梢娖⑽附浥c干燥綜合征最常見的病變部位口眼是與經絡相連的，正常情況下脾胃經所運行的氣血津液濡養著口唇、舌與兩目。

2.3 脾胃的病理變化與干燥綜合征的聯系

若脾不升清，脾運化水谷的功能減退，氣血生化乏源，就會出現便溏或完谷不化、腹脹、納差，以及疲倦、消瘦、頭暈目眩、視物模糊等癥狀。干燥綜合征患者易出現口眼干燥、涎液和淚液減少、疲乏、皮膚干燥、毛發干枯、肢體疼痛、食欲不振、消化不良、腹脹、便溏或便秘，部分患者出現肌肉瘦削，部分患者出現白細胞減少和（或）血小板減少，部分患者出現肺間質性病變，與脾運化水谷、脾升清、脾氣散精功能減退有關。

若思慮過度則傷脾。干燥綜合征常被老百姓稱為“不死的癌癥”，發病復雜，治療困難，久病不愈，且大部分患者出現系統損害，常造成患者焦慮狀態、睡眠障礙，不同程度影響了生活質量。思慮過度、所思不遂，又會影響氣的正常運動和脾胃升降功能，導致脾的運化升清作用失常，使病情更加復雜，形成惡性循環。

若胃的受納、腐熟水谷功能異常，則如李東垣在《脾胃論》[15]中所說：“若胃氣之本弱，飲食自倍，則腸胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生”。胃失通降，不僅可以影響食欲，而且因濁氣在上，可發生口苦、口臭、反酸、燒心、腹脹腹痛、大便秘結或稀粘等癥狀。干燥綜合征患者常出現以上癥狀，考慮與胃的受納、腐熟水谷功能、通降功能下降有關。

2.4 中焦濕熱證與干燥綜合征的關聯

中焦濕熱證是指濕熱蘊結脾胃，脾失健運、胃失納降而形成的證候。濕熱蘊結于脾胃，造成脾胃運化失調，出現由脾胃乃至全身的病理變化及相應表現。本證常因飲食不節，如過食辛熱肥甘厚味，或嗜酒，或過飽，釀成濕熱，內蘊中焦脾胃而引起；也可因外受濕熱之邪交阻于中焦，脾為濕土，濕邪最易傷脾，胃為燥土，喜潤惡燥易患燥病，燥甚則為熱，胃熱脾濕結合而成濕熱；亦可因情志不舒，肝失疏泄，脾胃升降失調，脾失健運生濕，濕郁化熱，濕熱乃成。中焦濕熱證的形成，雖有多種病因，但脾胃功能狀態起決定作用。脾胃虛弱，不能正常運化水谷，水反為濕，谷反為滯，濕與滯久則化熱，即可形成濕熱。中焦濕熱證由于濕邪重濁黏滯的特點，病勢常纏綿難愈。此證常見于消化系統疾病、代謝病、皮膚病、婦科病、惡性腫瘤、免疫風濕病等多系統疾病，尤其是慢性復雜性疾病。

脾為陰臟，脾虛易濕盛；胃為陽腑，胃病多熱盛，故臨床上脾胃為病，多見濕熱互結，病久易出現濕熱傷津，造成人體津液不足。臨床所見大量干燥綜合征患者既有脾胃功能下降和（或）脾胃升降失調的表現，又有一系列濕熱癥狀，比如口苦、口黏、口渴、眼眵、反酸、燒心、大便稀粘不暢，舌質紅苔白或黃厚膩，可診斷為中焦濕熱證。中焦濕熱證又有本虛標實主次之分：脾虛為主、濕熱為主、脾虛濕熱并重；濕熱又各有側重：濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重。干燥綜合征主要由于津液生成與運行輸布失常所致，而脾臟在津液生成與轉運中起核心作用，包括以下幾方面的理解：一方面脾虛津液生成不足致口眼、皮膚等組織器官干燥；另一方面脾虛失運，水液輸布異常，水濕內盛，津液不得上承于口眼鼻等器官而致其燥；另外，濕熱傷津致燥也是重要環節，也是臨床容易忽略的環節。

3 從中焦濕熱論治干燥綜合征

筆者的恩師盧世秀主任是國醫大師路志正教授的弟子，深受路老學術思想的影響。路志正教授非常重視中焦脾胃，提出了“持中央，運四旁，怡情志，調升降，顧潤燥，納化?！钡氖俗衷E[16]，對臨床治療有著重要的指導意義。盧師秉承路老的學術思想，尤其重視脾胃氣機的升降，在治療多種疑難雜病時，尤其是慢性復雜性疾病，常從中焦脾胃入手，取得了顯著療效，常用方劑半夏瀉心湯、四君子湯、枳術湯等。

筆者在老師學術思想的指導下，臨床中治療脾虛濕熱型pSS采用調中升降，健脾化濕，清熱潤燥的治法，標本同治，分清主次，靈魂變化，常使用半夏瀉心湯、四君子湯、枳術丸、沙參麥冬湯加減，可明顯改善患者生活質量，控制病情進展，減輕患者不適癥狀，尤其是各種干燥癥狀和軀體及精神疲乏。主方半夏瀉心湯是醫圣張仲景《傷寒論》中辛開苦降、調理脾胃的經典方劑，也是治療中焦濕熱證的主要方劑。而且現代藥理研究表明，半夏瀉心湯具有免疫調節及保護胃黏膜、促進胃動力、抗炎、抗氧化、抗腫瘤、抗細胞凋亡、調節神經遞質等多種功能，非常適合于干燥綜合征[17-18]。以上4方加減合方：法夏、干姜、黃連、黃芩，辛開苦降，燥濕清熱，降逆和胃；太子參、茯苓、白術、炙甘草，調補脾胃之虛，并健脾化濕；枳實、陳皮，醒脾促運化濕；北沙參、麥冬、石斛、桑葉、蘆根，滋陰清熱，潤燥生津，以緩解口、眼干燥癥狀。全方寒熱并用，補瀉兼施，溫潤并進。

臨證時藥物用量及藥味加減，需要根據患者病情虛實主次、濕熱側重的不同以及兼癥的不同，靈活調整：脾虛為主者，增加太子參、茯苓、白術、炙甘草用量，太子參藥性平和，健脾補氣生津，較之人參、黨參更適合于大多數干燥綜合征患者；濕熱為主者，增加黃連、黃芩、蘆根用量，然而黃連、黃芩苦寒易敗胃，建議從小劑量3 g開始，根據患者脾胃耐受情況，逐漸增減劑量，靈活機變，必須以不傷脾胃為原則；便秘者，用枳實15～30 g，生白術15～60 g，可加白芍、火麻仁、生地黃，大便干結者干姜、半夏等溫性藥物適當減量；腹瀉者，枳實換為枳殼6～10 g，生白術換為炒白術15～30 g，可聯合參苓白術散或加炒山藥、炒白扁豆，黃連、黃芩、蘆根、桑葉、沙參、麥冬、石斛等寒涼藥物根據患者耐受程度減量或暫停部分寒涼藥物；納差、胃脘痞滿者，可加木香、焦三仙、炒雞內金，醒脾消積開胃；合并關節疼痛者，可加葛根15～30 g，桑枝10～30 g，既可止痛，又可清熱生津；合并焦慮失眠者，可加生龍骨、生牡蠣各30 g，炒酸棗仁15～30 g，醋五味子6～9 g，鎮靜養心安神，五味子、酸棗仁也有生津潤燥的作用。中焦濕熱型pSS患者還應慎飲食，節口味，戒除煙酒，忌辛辣煎炸熏烤，切勿貪涼飲冷，切忌過飽，以清淡營養、易消化飲食為主， 可少量多餐。還應勞逸結合，避免過勞傷脾，包括體力和腦力以及焦慮等精神心理消耗，也應避免過于安逸，推薦太極拳、八段錦、瑜伽等有助調養臟腑、有益心身健康的柔和運動。

4 典型案例

張某，女，64歲，2017年2月15日初診（病房會診）?；颊咧髟V：口干、眼干10余年，加重2周?，F病史：10余年前患者開始出現口干、眼干，并逐漸加重，2周前口干、眼干再次加重，伴咽中干澀，自覺有黏痰不易咯出，胃部不適，反酸、燒心、腹脹、納差、大便干燥不暢，2～3 d一行。輕度疲乏，無明顯關節疼痛。于免疫風濕科診斷為原發性干燥綜合征，間斷使用人工淚液和唾液對癥治療，并服用硫酸羥氯喹、來氟米特等免疫抑制劑，療效欠佳。否認糖尿病史。淺表淋巴結未觸及，心肺檢查無陽性發現，舌略胖，質暗紅，苔黃厚膩，脈細弦滑?？筍SA、抗SSB（+），濾紙試驗（+），涎腺放射性核素檢查（+）。原發性干燥綜合征診斷明確，屬中焦濕熱證。采用調中升降，健脾化濕，清熱潤燥法治療，具體方藥：法半夏10 g，黃連6 g，黃芩6 g，干姜5 g，枳實15 g，生白術60 g，太子參15 g，茯苓15 g，陳皮15 g，桑葉10 g，菊花10 g，麥冬30 g，鮮蘆根30 g，炙甘草10 g。7劑，每日1劑，早晚飯后1 h服。2017年2月24日二診（門診復診）：患者口干、眼干緩解，咽中仍覺干澀，咽中黏痰稍減，胃部不適、反酸、燒心、腹脹皆減輕，食欲好轉，大便干燥減輕，1～2 d 一行。舌略胖，質暗紅，苔黃厚膩（較前稍?。?，脈細弦滑。效不更方，繼服7劑。2017年3月7日三診：患者口干、眼干明顯緩解，自覺眼內液體增多，咽干減輕，咽中黏痰明顯減少，胃脹、反酸、燒心進一步減輕，偶有胃部隱痛，大便已不干，明顯通暢，每日1行。舌暗紅（舌色較前變淺），苔淡黃稍厚膩，脈細弦。胃痛不除外寒涼藥物傷胃，暫停桑葉、菊花，將黃連、黃芩減為3 g，麥冬、蘆根減為15 g，生白術改為炒白術15 g，加山藥15 g、木香6 g、砂仁5 g?；颊呷杂休p度疲乏，望其面色輕度萎黃，考慮脾胃虛弱，以四君子湯為主培補后天之本。該患者繼續中藥治療近半年，療效頗佳。

6 討論

本案四診合參，病機主要為脾虛失運，津液生成不足，升降失調，濕熱蘊結中焦，濕熱傷津，故出現口、眼、咽干燥，疲乏以及納差、腹脹、反酸、大便干燥等消化道癥狀；脾虛痰濕內蘊，出現咽中黏痰。治以健運中州，調理升降，清利濕熱為主，滋陰潤燥為輔。方用半夏瀉心湯加減，法夏、干姜、黃連、黃芩，辛開苦降，燥濕清熱，降逆和胃；太子參、茯苓、白術、甘草、山藥，調補脾胃之虛，兼以化濕；枳實、陳皮醒脾促運，同時能燥濕化痰；麥冬、蘆根、桑葉、菊花滋陰清熱，潤燥生津，以緩解口、眼、咽干燥癥狀。關于急則治標，緩則治本，癥狀明顯時，主要治標；癥狀緩解時，重點治本或標本同治。本例即是早期以燥濕清熱、調理升降、滋陰潤燥，緩解干燥癥狀和消化道癥狀為主；后期以健運脾胃為主，標本同治。pSS病因病機復雜，不可貪圖速效，重視脾胃方能達到持久的效果。

筆者在近10年的臨床工作中以及跟師盧世秀主任醫師過程中發現，內科雜癥濕熱證偏多，盧師與筆者皆從中焦論治，以調理脾胃升降、祛除中焦濕熱為要，使用半夏瀉心湯加減，取得了滿意的臨床療效，半夏瀉心湯可謂是中焦濕熱證之妙方。

中醫藥在整體觀的基礎上，對pSS能夠辨證施治，具有多靶點、多層次、多途徑的治療特點，既能緩解臨床癥狀，延緩病情，又能減輕激素等藥物的不良反應[19]；但目前存在證候命名不規范、證候規律研究滯后等問題[20]。同時業界治法多樣，急需形成科學有效的辨證分型治療指南。中醫中藥在pSS治療中優勢明顯，但缺乏令人信服的循證依據，需進行大樣本的臨床及實驗研究。

綜上所述，從中焦濕熱論治原發性干燥綜合征，既有豐富的理論基礎，也有大量的臨床實踐，此文的研究結果可為原發性干燥綜合征后期標準制定提供借鑒內容，值得進一步深入研究，切實提高中醫藥治療干燥綜合征的臨床療效，充分發揮中醫藥在此領域的優勢。