席建元基于玄府理論探討汗法論治冬重夏輕型銀屑病經驗*

舒 琪，彭子怡，李 淼，劉婉虹，席建元

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

銀屑病是指皮膚上出現邊界清楚的浸潤性紅斑、上覆銀白色鱗屑的全身性炎癥性皮膚病，多冬重夏輕[1-3]。銀屑病好發于青壯年[4]，發病率呈逐年上漲趨勢[5]。目前銀屑病尚無特效治療藥物，現代醫學多以局部或系統激素治療、光療、免疫抑制劑、維甲酸類及生物制劑為主。治療效果明確，但存在不同程度的用藥不良反應，且停藥一段時間后會出現不同程度的復發，嚴重影響患者的生理及身心健康。中醫學強調“辨證論治”“天人合一”，用藥重視患者個體差異及環境影響，能最大程度減少藥物毒副反應，有效預防復發[6]。當代中醫醫家多從血分論治銀屑病，認為“血分郁熱”貫穿銀屑病始終。該病易反復，多致“虛”、致“瘀”，最終血熱、血虛、血瘀三者相互膠著，阻滯氣機而生“燥”[7]。

席建元教授，博士研究生導師，湖南省名老中醫，從事銀屑病等臨床皮膚病治療二十余年，具有豐富的臨床治療經驗和心得。席建元教授認為銀屑病冬重夏輕，主要責之氣候溫度的變化對玄府開闔的影響。春夏陽氣長，陽化氣，溫煦機表皮毛，玄府通，邪有出路，多病輕；秋冬陰氣盛，陰成形，氣血津液易凝滯，皮毛官竅多干澀，玄府少開多閉，血分熱邪易化毒侵襲機表，多病重。其根據該病的病因病機，自擬涼血消疕方臨證加減，療效顯著。筆者師從席建元教授，現將其基于玄府理論治療冬重夏輕型銀屑病的經驗總結如下。

1 病因病機

席建元教授指出“玄府”一詞最早可追溯于《素問·水熱穴論篇》。其載：“所謂玄府者，汗空也?！盵8]古代著名醫家、寒涼派代表劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病·火類》中將其含義進一步拓展，提出：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也。一名氣門，為泄氣之門也；一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也……一名玄府者，謂玄微府也?！藲獬鋈肷抵缆烽T戶也?！杂缮党鋈胫ɡ?。有所閉塞者，不能為用也?！盵9]表明玄府乃氣血津液出行的門戶，宜開忌闔。玄府的開闔具有季節性，與陽氣變化有關[10]?！鹅`樞·五癃津液別》提及“天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行”[11]。陽氣者，若天與日。夏季，自然界中陽氣充盛，人體陽氣也隨之生長浮越，遍布全身機表，陽盛則熱，氣蒸騰于上，玄府開，氣血津液出行有道；冬令時節，陰盛陽藏，玄府多閉，故氣液滯而不行。玄府郁閉可謂百病之宗[12]。閉者，不用也。玄府閉塞，氣血津液阻滯不行，在內則郁而發熱或聚生痰濕，在外則不能榮養肌膚，皮毛枯槁，痿廢不用，發為白疕。玄府開闔功能失常，氣血津液運行障礙，實際上也是皮膚分泌和排泄功能失調。有研究[13-14]表明角蛋白17（K17）主要分布在毛囊和皮脂腺，在正常皮膚所有表層中均低表達，而銀屑病患者中K17高度表達。這說明K17等蛋白的異常表達，會導致患者汗腺的分泌功能出現異常，影響汗液排出。研究[15-16]發現約95%銀屑病患者皮損部位灼熱無汗液。玄府是氣液聚集的孔竅，玄府閉，致氣郁生熱，液積生濕。徐萍萍等[17]研究指出，臨床上大部分銀屑病患者皮損部位鮮有出汗，其皮損部位病理檢查結果顯示真皮水腫。真皮水腫，表皮干燥起屑，此內濕外干的皮膚病理狀態可以理解為玄府閉塞，氣機不暢，津液在內聚而生濕釀毒，外不榮皮膚所致。席建元教授認為正氣虧虛，玄府開闔失度，氣液不出、郁生毒邪是冬重夏輕型銀屑病的重要病因病機。郁者達之，閉者開之，當治以發汗開玄[18]，涼血解毒，兼以輔助正氣。汗法是指直接或間接運用藥物調和陰陽，開泄腠理，使邪氣隨汗而出的一種中醫治病手段，可用于治療銀屑病等內傷雜病[19]。汗法可通過散皮下瘀結，調和營衛除燥邪治療銀屑病[20]?！端貑枴り庩枒蟠笳撈分赋觯骸捌湓谄ふ?，汗而發之?！盵8]現代研究[21-22]也表明汗液中含有尿酸、乳酸、電解質等代謝產物，是人體排毒的主要途徑之一。

2 辨證施治和用藥經驗

席建元教授認為冬重夏輕型銀屑病主要考慮腎精虧虛，血熱毒襲證及陰虛血燥，血熱毒襲證，臨床以金銀花、大青葉、赤芍、牡丹皮等清熱解毒、涼血活血類藥物為主以調和陰陽，開泄腠理，輔以養陰潤燥益腎。具體論述如下：

2.1 腎精虧虛型 席建元教授治療銀屑病重視臟腑辨證，有諸內必形于諸外。肺合皮毛，機表皮膚之患首責之于肺，然皮毛生腎[23]。腎為五臟陰陽之本，銀屑病纏綿難愈，反復發作，損耗人體陰陽，最終也會導致腎之陰陽氣血的耗損。腎陽虧虛，溫煦無力，化氣無源，易血滯府閉；腎陰虧虛，機體滋養濡潤能力減退，皮毛官竅易干澀。五臟應四季，腎應冬，若腎精虧虛，正氣不足，風寒濕之邪易侵襲人體，閉玄府，氣液拂郁生熱致邪，侵襲機表皮毛而發病，銀屑病季節性發病規律也正是說明了這一點。臨床上可見冬季原發皮損加重或新發浸潤性紅斑、鱗屑，伴見畏寒、腰膝酸軟、手足心熱、夜尿頻繁。治當補腎扶正，涼血解毒。席建元教授認為“血分郁熱”貫穿疾病始終，疾病進展期不宜使用辛溫補益藥物，以免助生血分毒熱之邪。臨床治療中，席建元教授多運用辛平之菟絲子補陽益陰，女貞子、墨旱蓮滋陰益腎，以求陽中求陰，補陽不助邪，輔以使用辛開玄府、祛風之麻黃、荊芥、防風一類，開府祛邪。疾病穩定期及后期，多使用黃芪補諸虛，益陽氣，扶助正氣。

2.2 陰虛血燥型 席建元教授認為冬重夏輕型銀屑病患者多陰虛體質。玄府開闔功能失調，氣機不暢，氣血阻滯不行郁而生熱，發為紅斑瘙癢。邪熱久羈，傷津耗液，津傷則陰虛，陰虛生熱又加重津傷，纏綿反復，機體始終處于一個津液受損的狀態。陰液虧損，皮毛不得其濡潤而干枯脫屑，官竅不得其滋養而功能失調。加之冬季人體陽氣閉藏，陰氣浮于體表，機體陰液虧損加重。臨床上可見皮膚干燥粗糙，浸潤性紅斑，鱗屑多而易脫落，伴咽干口燥，手足心熱，大便偏干，舌紅少苔，脈細數。治以養陰潤燥開玄，涼血解毒。席建元教授常選用生地黃、黃精、南沙參、龜甲等以滋陰潤燥，調和陰陽，并輔以麻黃、荊芥等發汗開腠，調節玄府功能，共奏養陰潤燥開玄之功。

3 驗案舉隅

3.1 病案1 患者，男，29歲，2021年11月9日初診。主訴：全身多處皮膚反復起紅斑鱗屑，伴瘙癢3年余，復發加重3 d?；颊咦允?年前無明顯誘因全身多處皮膚起紅斑鱗屑，搔抓易脫落，瘙癢不適，至我院皮膚科就診。完善相關皮膚鏡檢查提示：銀屑病樣改變。結合患者癥狀體征，診斷為尋常型銀屑病。該患者每于冬春季節發病，夏季緩解。3 d前無明顯誘因全身多處皮膚起紅斑鱗屑，休息后未見緩解，遂來診?？滔掳Y見：全身多處皮膚出現點狀浸潤性紅斑。上覆銀白色鱗屑，以腰腹部為甚，自覺瘙癢，口干，咽干，皮膚干燥，不易出汗，未見頂狀甲及束狀發，無關節疼痛，無畏寒怕冷，無盜汗，納寐一般，二便調。舌紅，少苔，脈沉細略數。西醫診斷：尋常型銀屑病。中醫診斷：白疕；辨證：血熱毒襲，陰津不足證。治法：涼血解毒，養陰潤燥。方選涼血消疕方加減，處方：生地黃15 g，酒黃精15 g，南沙參15 g，墨旱蓮10 g，酒女貞子10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，白茅根15 g，金銀花10 g，大青葉10 g，半枝蓮10 g，白花蛇舌草10 g，白鮮皮10 g，荊芥10 g，麻黃5 g，炙甘草6 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。囑患者加強體質，適度鍛煉，以遍身微汗為宜。少食牛羊肉、小龍蝦，可適當多食用魚、辣椒，規律作息。

2診：2021年12月1日，訴全身多處皮損顏色較前變暗，白色鱗屑明顯減少，咽干口干較前好轉，輕微瘙癢，皮膚干燥，大便偏稀。舌稍紅，少苔，脈細數。予上方去麻黃、墨旱蓮、女貞子，生地黃減至10 g，加茯苓15 g。14劑，煎服法及生活調攝醫囑同前。

3診：2021年12月16日，訴患處皮損基本消退，可見淡紅色皮膚色素沉著，少量散在紅斑鱗屑，無明顯瘙癢。予2診方去大青葉、白鮮皮，加山藥15 g，黃芪10 g。10劑，煎服法及生活調攝醫囑同前。

后電話隨訪，患者訴皮損消退，未有新發。

按語：陰精可濡養滋潤臟腑、形體、官竅。肺合皮毛，皮毛生腎，肺腎之精虧虛，故見口干、咽干，皮毛干枯無澤。津血同源，陰虛生熱，血分熱毒久羈，致皮膚出現點狀浸潤性紅斑鱗屑，舌紅，少苔，脈沉細略數為機體陰虛之象，故治以涼血解毒，養陰潤燥，方以涼血消疕湯加減。方中生地黃甘寒，清熱涼血，養陰生津；酒黃精辛甘平，補氣養陰，健脾益腎。兩者入腎經，共滋陰精之根本。肺合皮毛，故使用南沙參養陰清肺，二至丸之墨旱蓮、酒女貞子以加強生地黃、酒黃精滋養腎陰之力。銀屑病重在治血，赤芍、牡丹皮、丹參、白茅根入血分，清熱活血且涼血不留瘀，去瘀生新。麻黃[24]開腠理通津，流通津血，使邪隨汗出；荊芥[25]入血分。兩藥相需，既可加強辛開玄府之力助邪外出，又可祛風止癢。金銀花、大青葉、半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒“抗炎”；白鮮皮解毒除濕止癢；炙甘草調和諸藥。2診時患者諸癥緩解，中病即止遂去麻黃；大便偏稀，去墨旱蓮、女貞子，生地黃減量以顧護脾胃，加茯苓健脾滲濕。3診時患者皮損基本消退，無明顯瘙癢，故去大寒之大青葉、白鮮皮，加山藥、黃芪壯脾胃，兩者共助茯苓鞏固后天之本，以滋先天之本。

3.2 病案2 患者，男，55歲，2021年11月16日初診。主訴：全身泛發紅斑鱗屑20年余，加重1周?；颊?0年余前，無明顯誘因出現全身泛發點狀紅斑，上覆鱗屑，搔抓易脫落，于外院完善相關檢查（具體不詳），診斷為尋常型銀屑病。用藥后（具體不詳），紅斑鱗屑減退，病情暫得以控制，每于冬季則復發加重?？滔掳Y見：全身泛發片狀浸潤性紅斑，部分融合，上覆銀白色鱗屑，自覺瘙癢，右手第三、四指可見頂狀甲，無束狀發,無關節疼痛變形，平素易畏寒，腰痛，飲食可，睡眠欠佳，夜尿多，大便正常，1次/d。舌淡胖苔白，脈細弱無力。西醫診斷：尋常型銀屑病。中醫診斷：白疕；辨證：腎精虧虛，血熱毒襲證。治法：補腎扶正，涼血解毒。方選涼血消疕湯加減，處方：金銀花10 g，生地黃10 g，茯苓10 g，赤芍15 g，炙甘草9 g，牡丹皮15 g，白鮮皮10 g，白茅根15 g，丹參15 g，大青葉10 g，白花蛇舌草10 g，防風10 g，墨旱蓮10 g，酒女貞子10 g，菟絲子10 g，荊芥10 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。囑患者戒煙戒酒，適度鍛煉，少食牛羊肉，可適當多食用魚、辣椒。

2診：2021年11月30日，訴未新發紅斑鱗屑，原皮損處紅斑顏色變淡，鱗屑較前減少，瘙癢減輕，畏寒未見明顯緩解。舌淡胖苔白，脈細弱。續服原方以鞏固療效。14劑，煎服法和生活調攝同前。

3診：2021年12月13日，訴紅斑鱗屑基本消退，偶有瘙癢，畏寒減輕。舌淡苔白，脈弱。予原方去白茅根、白鮮皮、大青葉，加山藥15 g，黃芪15 g，靈芝5 g。7劑，煎服法和生活調攝同前。

按語：腎藏精，為五臟陰陽之本，故久病及腎。本案患者有20年余尋常型銀屑病病史，病程長，傷及人體陰陽之本。腎陽虧虛，陽氣不足則不能溫煦肌膚，故見畏寒。腎陰虧，機體濡養功能減退，皮膚多干燥脫屑。腎與膀胱相表里，腎氣虛膀胱失約，以致夜尿頻繁。法當涼血解毒，補腎扶正。選用涼血消疕方加減，方中菟絲子辛平，入肝、腎經，平補腎之陰陽。墨旱蓮甘寒，酒女貞子甘涼。兩者均歸肝、腎經，具有滋陰益腎的功效，亦可避免直接使用溫補藥物助長體內血熱毒邪，達陽中求陰之效?！胺魏掀っ?，金銀花、白花蛇舌草甘寒，歸肺經，清熱解毒。大青葉苦寒，入心、肺經，既可清解肺經熱毒，亦可入血分，涼血消斑。生地黃、白茅根甘寒，發揮清熱涼血之效。大量寒涼藥物使用，恐致血瘀，故采用赤芍、牡丹皮、丹參涼血，活血祛瘀。茯苓甘平，入心、脾、腎經，一則預防寒涼藥物敗胃，二則寧心安神，幫助睡眠；白鮮皮清熱解毒止癢。荊芥、防風辛溫，助開毛竅，發邪外出；炙甘草緩和藥性，調和諸藥。2診時患者諸癥緩解，無新發皮損，繼服原方14劑。3診時患者全身紅斑鱗屑基本消退，部分皮膚留有色素沉著，未見明顯瘙癢，去白茅根、大青葉、白鮮皮之寒涼之品，中病即止。疾病后期，邪去正傷，黃芪、山藥健脾扶正。兩者共助茯苓鞏固后天之本，以滋先天之本。黃芪、防風合用亦可增強免疫力[26]，調節體質。

4 結 語

銀屑病病因病機復雜且易復發，可引起多系統共病。中醫藥治療該病優勢明顯。席建元教授結合銀屑病季節性的發病規律，從“玄府”理論出發，謹遵玄府宜開忌闔原則，臨床酌用風藥開玄通津，祛邪外出。治病求本，銀屑病之本在于血分熱毒，治療亦不忘涼血解毒，養陰滋腎。審證求因，辨證施治，玄府開闔功能恢復正常，則氣血調和，津潤機表，疾病向愈。