針灸治療卒中后肩手綜合征研究進展※

楊晶晶 惠建榮 白呦呦 周 璇 羅小英

(陜西中醫藥大學針灸推拿學院,陜西 咸陽 712046)

肩手綜合征是卒中后常見的并發癥之一,據報道,70%的卒中患者可發生肩手綜合征[1],臨床表現以肩、腕關節腫痛及活動受限為主[2-4]。肩手綜合征可分為三期,研究發現早期(發病1～3個月)干預有利于患者的功能恢復,可防止由于病情進展導致肌肉萎縮、關節畸形及最終出現的關節活動功能喪失[5-6]。卒中早期患者良肢位擺放可預防肩手綜合征的發生,對于已經發生肩手綜合征的患者臨床治療方法眾多,包括口服藥物、物理治療、康復治療、針灸等,臨床治療一般以非藥物治療為主,以減輕患肢關節腫痛,提高患肢功能,改善患者生活質量。針灸在卒中及其并發癥的治療中具有一定優勢,循證醫學指出針灸在卒中康復治療中推薦等級為Ⅳ,證據等級為A類[7]。針灸治療在改善臨床癥狀,促進神經功能恢復,改善關節活動度,提高患肢運動功能,防止病情進一步發展上具有重要作用?，F將近年來針灸治療卒中后肩手綜合征研究現狀綜述如下。

1 針刺法

1.1 常規針法 卒中后肩手綜合征主要與手陽明經經脈痹阻相關[8]?！端貑枴ゐ粽摗费浴瓣柮髡?五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利機關”,肢體的關節活動功能有賴于經筋的約束與支持,若陽明經經脈失調,則經筋失約而致肢體活動不利。且肺、小腸、三焦等經脈皆循行于上肢,“經脈所過,主治所及”,針灸選穴以近部選穴與遠部選穴相結合,從而調節氣血,疏經通絡止痛,活血化瘀,改善患肢功能。趙中華[9]選取49例卒中后肩手綜合征患者進行針刺治療,,取穴:患側肩髃、肩髎、天宗、曲池、外關、合谷、阿是穴,對照組49例行上肢康復訓練。結果:治療組總有效率95.92%,對照組總有效率79.59%,治療組療效優于對照組(P<0.05),表明針刺治療可明顯改善患者局部癥狀,促進肢體功能恢復。薛斌等[10]通過針刺卒中后肩手綜合征患者肩、腕關節局部穴位以通經活絡,調理陰陽,中藥熱奄區局部熱敷以活血化瘀,消腫止痛,經治療后臨床總有效率為90.6%。

1.2 特殊針法

1.2.1 巨刺、繆刺法 巨刺、繆刺最早見于《靈樞》,是左病治右、右病治左,左右交叉取穴治病的一種方法?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费?“善用針者,從陰引陽,從陽引陰,以右治左,以左治右,陽病治陰,陰病治陽?！贬槾探饶軌蚣ぐl經氣,疏通氣血,調節陰陽平衡,從而達到治療患側的目的。原晨等[11]將120例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組60例予常規針刺患側上肢穴位,取穴:肩髃、肩貞、肩髎、后溪、外關、手三里、曲池、合谷等,治療組60例在常規針刺基礎上行巨刺繆刺法治療(根據患側肢體痛點所屬的經絡,尋找對應點,少陽經選取對側外關+懸鐘,太陰經選對側經渠+三陰交,少陰經選對側通里+三陰交,厥陰經選對側內關+三陰交,陽明經選對側偏歷+下巨虛,太陽經選對側支正+跗陽)。結果:治療組總有效率91.67%,對照組總有效率70.00%,治療組療效優于對照組(P<0.05);治療后治療組中醫證候積分低于對照組(P<0.05);治療后治療組改良Barthel指數(BI)評分及改良Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)評分高于對照組(P<0.05)。李然偉等[12]將62例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組31例予常規針刺治療,取穴:患側肩髃、肩貞、曲池、手三里、外關、養老等,治療組31例采用繆刺巨刺法治療,患側肩膀疼痛點在少陽經肩髎穴位置,則在對側手腕部少陽經的外關穴及腳踝部少陽經的懸鐘周圍進行循經切按,選取明顯痛點進行針刺,其他經如太陰經選取列缺+三陰交、厥陰經選取內關+筑賓、少陰經選取通里+復溜、太陽經選取養老+跗陽、陽明經選取偏歷+解溪上3寸。結果:治療組總有效率90.32%,對照組總有效率67.74%,治療組療效優于對照組(P<0.05);治療組治療后疼痛視覺模擬評分(VAS)、手部水腫分級評分、FMA評分以及日常生活能力(ADL)評分改善優于對照組(P<0.05)?？姶叹薮谭ㄍㄟ^經絡系統的左右聯系作用以調節經氣,疏通瘀滯的氣血以緩解疼痛及水腫,提高肢體活動功能。

1.2.2 關刺、合谷刺 《靈樞·官針》曰“關刺者,直刺左右盡筋上,以取筋痹”“合谷刺者,左右雞足,針于分肉之間,以取肌痹”,關刺法多在關節附近的肌腱進行針刺以通利關節,合谷刺刺于分肉之間以緩解肌肉疼痛,疏通經絡。殷紅彪等[13]將60例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,2組均常規內科治療及康復推拿治療,對照組30例予常規針刺治療,取穴:患側上肢肩髃、肩貞、曲池、手三里、外關、合谷,治療組30例采用關刺合谷針刺法治療,取患側上八邪穴、曲池、阿是穴(在肩關節周圍尋找到最為顯著的異常點如疼痛點、條索點、壓痛點即為阿是穴),上八邪穴快進慢出,肩關節附近阿是穴及曲池穴于肌肉深層、淺層多向針刺。結果:治療組總有效率93.33%,對照組總有效率73.33%,治療組療效優于對照組(P<0.05);治療組治療后疼痛VAS、手部水腫分級評分低于對照組(P<0.05),FMA評分高于對照組(P<0.05)。表明關刺及合谷刺較普通針刺能夠提高臨床療效,改善關節活動度,緩解疼痛及水腫,促進患肢功能恢復。

1.2.3 焠刺法 焠刺法是指燒針刺入人體腧穴以治療疾病,《靈樞·官針》云:“焠刺者,刺燔針則取痹也?！被疳樉哂袦赝?、散結、化瘀、活血的作用,現代研究發現,火針針刺患處能夠引起局部炎癥反應,加快局部血液循環,從而減輕患者疼痛腫脹[14]。黃奕珊等[15]將62例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組31例予康復訓練聯合普通針刺治療,取穴:患側內關、天泉、肩髃、天宗、合谷、肩貞、曲池、阿是穴、尺澤、肩井等,治療組31例采用毫火針聯合康復訓練治療,取穴:患側肩髎、肩髃、曲池、阿是穴、外關、合谷等穴。結果:治療組總有效率87.10%,對照組總有效率67.74%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。表明毫火針利用溫熱作用,調節組織功能,加快代謝,促進炎癥吸收,緩解疼痛,改善患肢功能。

1.2.4 經筋刺法 經筋刺法是指在經筋分布的部位進行針刺,手三陰三陽經筋分布于上肢部位,針刺手三陰、三陽經筋具有疏通氣血、濡養筋脈的作用,能夠改善患肢功能障礙[16-17]。許電等[18]將88例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,均給予患者綜合康復訓練治療,對照組44例予普通針刺治療,取穴:患側肩髃、肩髎、肩貞、尺澤、曲池、后溪、中渚、間谷、內關,治療組44例采用經筋刺法治療,在患側手三陰、三陽經筋的走行處探尋陽性筋結點進行針刺,將找到的陽性結筋點做好標識,每次選擇5～7個陽性結筋點進行針刺,在異常感覺點直刺1針,在結筋病灶點陽性反應處采用排刺法,一般4～6針。結果:治療組總有效率95.45%,對照組總有效率86.36%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。治療后治療組肩手綜合征量表(SHSS)評分及各因子(感覺、自主神經、運動)評分、患者癥狀(腫、痛)評分低于對照組(P<0.05),FMA評分和ADL評分高于對照組(P<0.05)。表明經筋刺法相比于普通針刺,能夠降低患者肩手綜合征的嚴重程度,調節神經肽類物質水平,使患者腫脹、疼痛程度減輕,從而提高患者生活質量。

1.2.5 醒腦開竅針法 醒腦開竅針法具有醒腦開竅,促進神經功能恢復,改善上肢功能的作用[19-20],廣泛應用于卒中的臨床治療中。盧明香等[21]將80例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組40例予康復訓練治療,治療組40例采用康復訓練聯合醒腦開竅針法治療,取穴:水溝、內關、極泉、尺澤,功效開竅醒腦,疏通經絡,調節氣血陰陽平衡,使之通則不痛。結果:治療組治療后FMA評分、疼痛VAS及水腫程度評分較改善情況均優于對照組(P<0.05)。

1.3 特定部位刺法

1.3.1 眼針法 《靈樞·口問》云:“目者,宗脈之所聚也?！毖坩樢灾嗅t臟腑經絡理論及現代生物全息理論為基礎,運用針刺眼周特定穴區來治療疾病,具有療效高、起效快的特點。董巖等[22]將118例缺血性中風后肩手綜合征Ⅰ期患者隨機分為2組,均給予康復訓練,對照組59例予常規針刺治療,取穴:臂臑、手三里、曲池、合谷、肩三針和外關,治療組59例采用眼針治療,取穴:脾區、肝區、腎區、心區、上焦區與下焦區。結果:治療組總有效率88.14%,對照組總有效率74.58%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。

1.3.2 耳針法 耳與人體臟腑經絡、組織器官、軀干四肢相互溝通聯系,運用毫針或其他針具刺激耳部特定部位能夠達到治療疾病的目的。研究表明,耳針治病機制與神經體液、生物全息等理論相關[23]。孟笑男等[24]將108例缺血性卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者隨機分為3組,對照組38例予對癥常規治療及康復訓練治療,耳針組38例在對照組治療基礎上采用正常耳針進行治療,取穴:肩、腕、指、緣中、皮質下、交感穴,假耳針安慰組38例在對照組治療基礎上加用假耳針治療,即剪去針頭的一次性無菌皮內針,耳針規格、具體操作同耳針組。結果:耳針組總有效率88.9%,假耳針安慰組總有效率80.6%,對照組總有效率72.2%,耳針組總有效率高于假耳針安慰組、對照組(P<0.05),耳針組治療后FMA評分改善優于假耳針安慰組、對照組(P<0.05)。

1.3.3 腕踝針法 腕踝針通過在腕踝部特定的進針點進針并沿皮下淺刺以治療疾病,腕踝針作用特點與經絡理論相聯系,通過刺激皮部從而激發經氣,促進經絡氣血運行,調節臟腑經絡功能[25]。焦麗娜等[26]將40例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組20例予常規康復鍛煉及補陽還五湯治療,藥物組成:黃芪、桃仁、紅花、川芎、生地黃、赤芍、當歸、地龍,治療組20例在對照組基礎上加用腕踝針治療,取患側上4區、上5區、上6區。結果:治療組總有效率90%,對照組總有效率70%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。張香妮等[27]使用腕踝針針刺治療卒中肩手綜合征患者35例,取患側上4區、上5區、上6區,治療結束后臨床有效率達94.3%,且無不良反應的發生。

2 其他針灸療法

2.1 電針療法 電針療法是在毫針針刺后連接電針儀,通過電針儀所輸出的脈沖電流作用于人體治療疾病的方法,電針治療能夠提高針刺效應,具有顯著的鎮痛作用[28]。宋弈萱等[29]將196例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組98例予推拿康復訓練,治療組98例采用電針聯合推拿康復訓練治療,取穴:健側足三里、懸鐘、手三里、曲池、外關、內關、肩髎、肩髃、三陰交、肩前穴。結果:治療組總有效率91.8%,對照組總有效率62.2%,治療組療效優于對照組(P<0.05);治療組治療后疼痛VAS、腫脹程度評分、血清降鈣素基因相關肽(CGRP)含量、血清P物質(SP)含量均低于對照組(P<0.05);治療組治療后FMA評分高于對照組(P<0.05)。李征[30]運用電針聯合中藥口服治療卒中后肩手綜合征患者25例,于十宣、八邪、肩三針、合谷等穴針刺后連接電針儀,分別給予15 min的連續波和斷續波,中藥口服給予桃紅四物湯加減,電針聯合桃紅四物湯治療卒中后肩手綜合征具有活血化瘀、通經活絡之效,臨床療效顯著。

2.2 穴位埋線療法 穴位埋線通過埋線針將可吸收線體埋入穴位內,通過線體在體內吸收的過程不斷產生刺激作用以延長針刺效應時間從而提高臨床療效。幸冰峰等[31]將60例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組30例予常規針刺加康復訓練治療,取穴:患側肩髃、肩髎、肩貞、肩前、天宗、臂臑、手五里、尺澤、曲池、手三里、外關、合谷、后溪、八邪,治療組30例采用穴位埋線加康復訓練治療,取穴:患側肩髃、肩髎、肩貞、肩前、天宗、臂臑、手五里、尺澤、曲池、手三里。結果:治療組治療結束后總有效率93.33%、治療結束后1個月總有效率86.67%,對照組治療結束后總有效率73.33%、治療結束后1個月總有效率73.33%,治療組療效優于對照組(P<0.05);治療組治療后及隨訪時疼痛VAS、手部水腫分級評分均優于對照組(P<0.05)。穴位埋線在卒中后肩手綜合征Ⅰ期的治療中,通過針刺的即刻作用以及線體在體內的持續刺激作用,能發揮顯著的近期及遠期效應,穴位埋線聯合康復訓練臨床療效優于普通針刺聯合康復訓練。黎超明等[32]將82例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,均給予常規康復訓練,對照組41例予針刺治療,取穴:患側肩前、肩髃、肩后、曲池、外關、合谷、中渚等,治療組41例采用穴位埋線治療,取穴同對照組。結果:治療組總有效率95.12%,對照組總有效率80.48%,治療組療效優于對照組(P<0.05);治療組治療后疼痛VAS、FMA評分、BI評分改善均優于對照組(P<0.05)。

2.3 穴位注射療法 穴位注射療法將藥物注射液注入人體穴位內,發揮針刺及藥物的雙重作用以提高臨床療效。謝雪榕等[33]將60例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組30例予針刺聯合關節松動術治療,取穴:阿是穴、臂臑、手三里、外關、合谷,治療組30例在對照組基礎上于肩三針注射藥液,取穴:肩Ⅰ針(相當于肩髃穴)、肩Ⅱ針(肩髃穴前方2寸)、肩Ⅲ針(肩髃穴后方2寸),注射藥物:2%利多卡因和2.5%醋酸潑尼松龍混合液。結果:治療組總有效率96.6%,對照組總有效率76.67%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。利多卡因及醋酸潑尼松龍具有加快血液循壞,消除炎性水腫的作用,將其注入到穴位后,能夠刺激穴位發揮疏經止痛的作用。

2.4 溫針灸 仇志琴等[34]通過分析近10年艾灸治療卒中后肩手綜合征的相關研究,發現溫針灸是各種灸法中使用頻次最高的艾灸方法。溫針灸作為艾灸的一種施灸方法,具有針刺和艾灸的雙重作用,通過點燃放置在毫針針柄上的艾卷或艾炷,使艾絨燃燒產生的熱力通過毫針傳入體內。研究發現,灸法通過增加局部血量循環,加快組織代謝、消除炎癥物質來改善卒中后肩手綜合征患者的臨床癥狀[35]。姜蓉等[36]將84例卒中后肩手綜合征患者隨機分為2組,對照組42例予康復訓練治療,治療組42例在對照組基礎上行溫針灸治療,取穴:肩三針(肩髃、肩前、肩后)、痿三針(曲池、尺澤、合谷)。結果:治療組治療后肩關節外展、上舉活動度及中醫證候積分改善優于對照組(P<0.05)。

2.5 拔罐療法 拔罐療法利用罐內負壓使局部皮膚充血而達到調節臟腑陰陽的作用,通過拔罐能夠改善局部血流,使經絡通暢。曾秋霞等[37]采用火龍罐治療氣虛血瘀型卒中后肩手綜合征患者45例,于患肢及背部進行走罐,按照先上后下、先陰后陽進行走罐,于曲池、肩髃、合谷等穴進行拔罐,治療結束后患者臨床癥狀改善明顯,具有鎮痛,減輕腫脹,提高患肢運動功能,改善肌力的作用。

3 小結

卒中后肩手綜合征可歸屬于中醫“中風”“偏枯”“肩痹”“痹證”范疇,卒中患者臟腑虧虛,氣血陰陽失調,肩手綜合征發于中風后,具有本虛標實的特點,肝腎兩臟虧虛、氣虛血少為本,痰濁、瘀血等病邪為標。針灸治療卒中后肩手綜合征通過疏通經絡、調節臟腑氣血以實現經絡臟腑平衡,從而達到消腫止痛、提高肢體功能的作用。針灸治療卒中后肩手綜合征的方法多樣,應用廣泛,具有操作簡單、療效顯著、不良反應少等特點。但仍存在以下不足:①臨床研究樣本量偏少,且缺乏遠期隨訪,不能系統評價針灸治療卒中后肩手綜合征的長期療效;②臨床研究所納入病程標準具有較大差異性,不能說明針灸治療介入的最佳時間;③臨床療效評價標準多為主觀性指標,缺乏客觀性評價指標;④現有的研究大多為臨床研究,對于針灸治療卒中后肩手綜合征的相關機制研究較少;⑤針灸治療方法眾多,缺乏對照性研究以評價哪種方法臨床療效最佳。因此在今后的研究中,應擴大臨床研究樣本量,采取多中心隨機對照研究,增加客觀性評價指標,重視隨訪,進行基礎研究以合理闡釋針灸作用機制,以進一步發揮針灸治療卒中后肩手綜合征臨床優勢。