保留膀胱頸完整性對低齡經尿道前列腺等離子電切術勃起功能及性生活質量的影響

袁文兵　李穎毅　康啟源

[摘要]目的：探討保留膀胱頸完整性對低齡經尿道前列腺等離子電切術勃起功能及性生活質量的影響。方法：選擇2011年1月至2015年3月本院收治的良性前列腺增生患者80例，按照隨機數字法分為兩組，各40例，觀察組實施經尿道前列腺等離子電切術，并在術中做好膀胱頸完整性的保護；對照組實施經尿道前列腺等離子電切術，但在術中對膀胱頸三角進行切除，隨訪6個月，比較兩組手術相關并發癥、兩組不同時間點IIEF-5評分、兩組術后6個月性功能相關指標及干預后精液常規及Dn指數變化情況。結果：觀察組出現陰莖海綿體神經損傷、周圍組織損傷及膀胱頸完整性受損的比例顯著高于對照組（P<0.05），術后3個月和術后6個月，觀察組IIEF-5評分高于對照組（P<0.05），觀察組性欲增強及勃起功能增強的比例顯著高于對照組（P<0.05），出現逆行射精的比例顯著低于對照組（P<0.05），干預后觀察組精液中精子密度、精子活動率及精子活力均顯著高于對照組（P<0.05），且精子DNA碎片顯著少于對照組（P<0.05）。結論：經尿道前列腺等離子電切術保留膀胱頸完整性能顯著減少患者術后勃起功能障礙，提高性生活質量，同時還能提高精子質量。

[關鍵詞]保留膀胱頸完整性；低齡；經尿道前列腺等離子電切；勃起功能；性生活質量

隨著醫療技術的發展，腔鏡手術得到迅速普及，尤其在我國東部沿海及北京上海等大城市，前列腺增生而需要實施開放手術的比例顯著下降。針對良性前列腺增生癥治療上大多首選微創治療，而隨著人們對生活水平及生活質量的要求提高，此類患者不僅期待術后排尿功能得到改善，同時希望保留術后性功能。經尿道前列腺等離子電切術則是目前臨床應用最多的微創治療前列腺增生的手段。以往研究證實，對于發病前存在有正常性生活患者，使用經尿道前列腺等離子電切術治療后，約15%出現勃起功能障礙，尤其對于低齡患者，如何有效的保證患者術后排尿功能基礎上，做好患者性功能的保護十分重要。本研究主要探討經尿道前列腺等離子電切術治療過程中保留膀胱頸完整性的臨床價值，現報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

隨機選擇2011年1月至2015年3月本院收治的良性前列腺增生患者80例，所有患者均經臨床表現、排尿功能測定、前列腺超聲等確診，年齡在35～50歲之間，排除合并凝血功能障礙、嚴重心肺肝腎功能障礙、心理疾病，術前存在勃起功能障礙、精子質量低、合并嚴重內分泌系統疾病及存在有惡性腫瘤者。按照隨機數字法分為兩組，各40例，其中觀察組年齡35-50歲，平均（43.2±2.3）歲，病程1～10年，平均（5.3±1.1）年，存在尿潴留史者33例，合并泌尿系統感染史者15例；對照組年齡35～50歲，平均（43.3±2.4）歲，病程1～10年，平均（5.3±1.0）年，存在尿潴留史者32例，合并泌尿系統感染史者16例，兩組性別、年齡、合并尿潴留史、合并泌尿系統感染比例以及術前精子密度、精子活動率、精子活力和精子DNA碎片檢查均無異常且差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

所有患者均在腰硬聯合麻醉下完成手術，術中麻醉平面控制在T8左右，密切觀察患者生命體征，手術時間控制在60min左右。其中觀察組實施經尿道前列腺等離子電切術，并在術中做好膀胱頸完整性的保護，于直視下使用等離子電切刀行環形切除。術中首先在頸口5點及7點方向對精阜進行處理，采用“打溝”方式進行處理，直至外科包膜，隨后對前列腺中葉及兩側葉機械能逐步切除。重點在處理膀胱頸部位時注意對其進行保護，避免損傷，保留近膀胱頸開口處約0.5cm組織，術中不對膀胱頸三角進行切除處理。對照組實施經尿道前列腺等離子電切術，但在術中對膀胱頸區域進行切除。

1.3觀察指標

所有患者入組均簽署保密協議書，并簽署知情同意書，且申報醫院倫理委員會批準，對所有患者均采用電話及門診隨訪6個月，比較兩組手術相關并發癥、兩組不同時間點IIEF-5評分、兩組術后6個月性功能相關指標及精液常規及DFI指數變化情況。

1.4判斷指標

患者陰莖勃起功能采用國際勃起功能指數評分簡表（IIEF-5）進行，其總分為24分，如得分低于21分則提示存在陰莖勃起功能障礙（ED）。精液常規測定標本留取主要是在患者出院時，通過手淫方式收集精液，其中精子DNA碎片（DFI）使用上海榕柏生物技術有限公司生產的精子DNA碎片檢測試劑盒，通過SCD法進行，所有操作均嚴格在40倍光鏡下進行，通過比較精子大暈環、中暈環、小暈環與無暈環比例，進而對精子損傷程度及精子DNA碎片進行計算。逆行射精則至在性交過程中存在有射精感覺但未見精液由尿道排出體外，隨之進行性交后尿液檢查則提示尿液中混雜有精子。性欲增強至男性主要要求性愛次數每月平均提高50%以上。

1.5統計學處理

應用SPSS13.0進行統計，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間均數的比較使用t檢驗，組間率的比較采用x2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2.結果

2.1兩組手術相關并發癥比較

觀察組出現陰莖海綿體神經損傷、周圍組織損傷及膀胱頸完整性受損的比例顯著高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組不同時間點IIEF-5評分

兩組術前IIEF-5評分差異無統計學意義（P>0.05），術后3個月和術后6個月，觀察組IIEF-5評分高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3兩組術后6個月性功能相關指標比較

觀察組性欲增強及勃起功能增強的比例顯著高于對照組（P<0.05），出現逆行射精的比例顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4兩組術后6個月精液常規及DFI指數比較

術后6個月觀察組精液中精子密度、精子活動率及精子活力均顯著高于對照組（P<0.05），且精子DNA碎片顯著少于對照組（P<0.05）。見表4。

3.討論

以往實施的經尿道前列腺電切術是治療前列腺良性增生的金標準，該手術操作相對復雜，且術后并發癥多，尤其是術后出現勃起功能障礙以及逆行射精等嚴重影響患者術后性功能。而經尿道前列腺等離子電切術作為近些年發展起來的一種新前列腺微創治療手術方式，其主要通過等離子雙極電切治療，其等離子體雙極電切電極及回路電極均位于電切環中，避免了術中電流通過患者身體進行傳導，且無需與組織進行直接的接觸，有效的減少了手術并發癥，提高患者術后恢復情況。但仍有約8%～10%患者出現術后勃起功能障礙。以上兩種治療方法出現勃起功能障礙及逆行射精，可能為手術破壞了膀胱頸的完整性，而導致尿道內括約肌的功能障礙，故在射精過程中出現逆行射精。故本研究觀察組患者術中均注意對其膀胱頸完整性進行保留。

膀胱頸在性功能方面的生理功能主要是射精時關閉，并協調精阜上方前列腺與前列腺包膜進行收縮，進而促使膀胱頸壓力升高，并超出尿道外括約肌壓力，以利于精液排出體外。一旦手術影響膀胱頸完整性導致其無法確保有效壓力，則其將波及陰莖海綿體神經，從而導致患者術后出現勃起功能障礙。針對手術相關并發癥研究發現，觀察組出現陰莖海綿體神經損傷、周圍組織損傷及膀胱頸完整性受損的比例顯著高于對照組?？赡芘c觀察組手術方式選擇有關，術中注重對患者膀胱頸的完整性進行保護，認真辨認膀胱頸口，尤其是在對增生的腺體進行切除時，針對致密、發白及編織樣的膀胱頸部內括約肌組織進行重點保護，從而減少了對陰莖海綿體神經及周圍組織的損傷，確保了膀胱頸的完整性。術后隨訪6個月發現，術后3個月和術后6個月，觀察組IIEF-5評分高于對照組，且觀察組性欲增強及勃起功能增強的比例顯著高于對照組，出現逆行射精的比例顯著低于對照組。有效的保護膀胱頸完整性，間接的對離前列腺尖部相對較近的勃起神經起到有效保護作用，減少了逆行射精發生率。

針對兩組干預后精液常規及DFI指數比較發現，干預后觀察組精液中精子密度、精子活動率及精子活力均顯著高于對照組，且精子DNA碎片顯著少于對照組?？赡芘c行等離子電切且保留膀胱頸完整性，從而避免了對前列腺外科包膜前同一血管進行反復的切割，更為準確的進行術中止血，同時完整的保留膀胱頸完整性從而避免手術對尿道內括約肌及膀胱頸的損傷，提高患者手術勃起功能及性生活質量，減少了逆行射精比例，減輕了患者術后心理恐懼與壓力，患者夜間與晨起陰莖自發性勃起功能得到恢復，性生活質量顯著提高，減輕了患者對“藥物依賴性勃起”產生的心理負擔，有效提高了精子質量。同時術后排尿功能恢復，減少了尿路感染幾率，從而提高了泌尿生殖系統功能。

綜上所述，經尿道前列腺等離子電切術保留膀胱頸完整性能顯著減少患者術后勃起功能障礙，提高性生活質量，同時還能提高精子質量。