心臟瓣膜置換圍術期心外膜臨時起搏器的應用

黃子釗，吳沂蒙，王小文，別夢軍，李 強，吳慶琛，蔣迎九

重慶醫科大學附屬第一醫院胸心外科，重慶 400016

心內直視術后各種原因所致持續的心動過緩，可以引發嚴重的血流動力學紊亂，甚至危及患者生命[1]。術中安置心外膜臨時起搏器及其繼后的應用是防治室上性與傳導束功能障礙所致心動過緩的重要措施[2-3]。臨時心外膜起搏器的治療性安置指征十分明確，但對預防性安置的指征仍存在較大爭議，這直接導致了不同的醫院及術者團隊之間心臟術中臨時起搏器的安置率及其術后的依賴性應用率存在顯著不同[4]。盡管術中心外膜臨時起搏器安放簡單，但也存在增加手術操作、延長手術時間、增加出血等風險；在應用過程中也可能出現電極脫落，感知障礙等問題；延長應用還存在感染、異物移位等可能性；電極拔除時存在有急性出血、心包填塞死亡及再次開胸手術等少見的相關并發癥[5-7]。為了保證患者的術后安全，減少臨時起搏器的非必要性安置，降低其相關并發癥的發生，對于如何確定心臟術中心外膜臨時起搏器的安放指征，仍值得探討。目前國外已有許多醫學中心通過對起搏器依賴性應用的患者進行危險因素的分析，來指導心內直視術后臨時心外膜起搏器的安置，不過目前仍缺乏統一的結論[8]。我院于2013年1月～2017年12月期間對723例患者施行了單純的心臟瓣膜替換術，術中僅對20例患者安置了心外膜臨時起搏器，現將本組病例臨時起搏器的術中安置及應用情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013年1 月～2017年12月間在我院行單純心臟瓣膜替換手術患者723例，術前均經彩色多普勒檢查明確診斷，并經術中探查證實。納入標準：年齡≥18歲；均為正中切口開胸行心臟瓣膜替換患者；臨床資料完整。排除標準：合并感染性心內膜炎患者；合并主動脈大血管疾病患者；合并冠心病患者患者。

本研究通過我院倫理審查，根據術中安置起搏器情況，分為安置（起搏器）組20例，未安置（起搏器）組703例；根據起搏器術后應用情況，分為（起搏器）依賴（性應用）病例和（起搏器）非依賴（性應用）病例。

1.2 術中起搏器安放指征與安置方法

患者均在完成心內直視操作、排盡左心氣體、開放主動脈并行循環期間進行臨時起搏器安置評估。所有入選病例臨時起搏器安置指征如下：Ⅱ°-Ⅲ°房室傳導阻滯（AVB）；室上性心動過緩、且使用異丙腎上腺素后反應較差、心率仍低于100次/min者；持續使用阿托品或異丙腎上腺素仍存在快慢綜合征者。在完成最終評估確定安置后，將負極導線金屬絲縫合固定于右室心外膜無血管區，正極直接固定于劍突臨近皮下軟組織。導線另一端經皮膚穿出并固定，然后與臨時心臟起搏器連結。開啟起搏器，調節起搏器頻率、閾值、靈敏度。

1.3 術后早期處理

所有患者均帶氣管插管回監護室，常規予以呼吸機輔助呼吸、血管活性藥物維持血流動力學穩定、華法林抗凝等處理。心室率通過藥物或自律情況維持在80～110次/min，安置心外膜起搏器患者心率在此范圍內時，起搏器預置心率60～70次/min。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件進行統計學分析。分類變量以頻數（%）來描述，連續變量以均數±標準差或中位數描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗比較，采用多元Logistic回歸法進行多因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本臨床特征

連續實施的單純心臟瓣膜替換手術患者723例，男284例，女439例；年齡18～82歲（51.32±10.02歲），術中安置臨時起搏器患者20例（2.77%）。心外膜起搏導線術后保留至少3 d。起搏的平均持續時間為54.50±53.35 h，中位數為41.50 h（表1）。

表1 安置組與未安置組患者的基線臨床資料比較[n（%）]

續表 1

2.2 患者臨時心外膜起搏器安置情況

術中安置起搏器共20例，符合上述指征者19例。其中Ⅱ°AVB 6例；Ⅲ°AVB 2例；室上性心動過緩8例，其中結性心律5例；快慢綜合癥3例。其中1例患者是第3次心臟手術，開放主動脈后心臟復跳困難，反復電擊除顫多次同時加用異丙腎上腺素等藥物處理最終恢復為竇性心律，予以預防性安置心外膜起搏電極，該例并不完全符合上述指征。未安置起搏器患者開放主動脈后出現室上性心動過緩43例，其中結性心律18例，通過異丙腎上腺素初始劑量0.03 μg/（kg·min）調整，心率能迅速敏感地提高達到100次/min。安置組與非安置組，患者在年齡＞60歲、多瓣膜置換、PAP＞50 mmHg、Ⅰ°AVB病史、主動脈阻斷時間＞60 min等方面的差異有統計學意義（表1）。

2.3 患者術后轉歸

全組術后死亡20例，其中未安置組患者死亡19例（2.70%），安置組患者死亡1例（5.00%），兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。安置組20例患者，無1例患者需要植入永久起搏器；所有患者未出現心外膜起搏器導線拔除困難、拔除血心包、繼發性出血等相關并發癥。

2.4 圍術期起搏器應用高危因素多因素分析

所有患者術后起搏器依賴性應用19例，其中安置組17例，非安置組2例，安置組中有非依賴性應用病例3例。將患者的臨床基本特征及術中情況與起搏器依賴性應用分別作Logistic多因素回歸分析，結果顯示患者PAP＞50 mmHg、主動脈阻斷時間＞60 min、I°AVB病史、NYHA Ⅲ-Ⅳ級、年齡＞60歲均為患者圍術期起搏器應用高危因素（表3）。

表2 安置組與未安置組患者的死亡率與死亡原因比較[n（%）]

表3 起搏器依賴性應用多因素分析

3 討論

無論是永久性還是臨時性起搏器的安放，其目的都是治療或預防因為心臟竇房結-傳導束病變或損傷后心跳頻率或節律的改變所致的血流動力學紊亂，從而避免危及患者生命的心律紊亂[9]。永久起搏器的安放指征十分明確，而臨時起搏器的安放指征目前則并未達成共識[10]。臨時起搏器之所以是臨時而非永久是基于患者的竇房結-傳導束的病變及損傷繼后存在改善的可能性。心內直視術后，患者心臟的主要病理生理改變得以糾正或改善，亦無明確的傳導束進一步損傷的可能性[11]。所以參考永久起搏器的安放指征來指導臨時起搏器的安放，可以在一定程度上不擴大臨時起搏器的安置與應用。理論上講，心內直視手術并非一定會增加患者傳導束病變所致心律失常的風險。舉例來說，如果術前面對一個心功能Ⅲ級、左室舒張末期內徑大于70 mm、術前的心律表現達不到安放永久起搏器的指征的心臟瓣膜患者，我們選擇不安放起臨時搏器如果是合理的。那么在心內直視操作結束后的術中，患者的心臟跳動節律表現仍未達到安放永久起搏器指征，并且此后患者心功能及心室增大還可能因心內病變的外科糾正而進一步改善，此時我們選擇不安放臨時起搏器，仍然是有合理性的。

心臟術中臨時心外膜起搏器的預置安放需十分重視評估的時機[12]。心臟復跳后并行體外循環，待體溫、心臟自體血灌注、內環境穩定并趨于正常水平進行評估，應該能更好的反映心臟舒縮及傳導功能的真實狀況[13]。我們參考永久起搏器安放指征，在停體外循環前評估患者，將存在以下情況作為心外膜臨時起搏器安放指征：Ⅱ°-Ⅲ°AVB；心動過緩，使用異丙腎上腺素心率不能敏感地提升至100次/min以上；或出現快慢綜合征[14]。全組病例起搏器預置率為2.77%，全組病人的死亡率為2.77%。未預置組的死亡率與預置組比較并未顯著增高。這提示，在停體外循環前對起搏器置入進行評估可以相對精準的反映心臟傳導束功能，由此指導與決定臨時起搏器的安放，在減少起搏器安放的同時，并不會因為未安放起搏器而給患者增加死亡的風險[15]。本組所有患者術后起搏器的依賴性應用率為2.63%，比文獻報道的57.5%的起搏器預置率中僅有3.82%的應用率仍然約低[16]，這表明對術中臨時心外膜起搏器的預置給予一定的合理限制的確具備一定必要性。

全組723例患者中死亡病例共20例（2.77%），盡管未安置組患者的死亡率相較于既往文獻中亦并無統計學意義的顯著性增高[17-18]。但對20例安放起搏器患者具體分析發現，1例為大心臟第3次心臟手術患者，予以謹慎的預防性安置心外膜起搏電極，術后起搏器并未依賴性應用。未安置組中2例術中未安置起搏器死亡患者，年齡均＞70歲，在救治過程中存在臨時起搏器依賴性應用需求。這3例特殊患者的起搏器安置及應用轉歸，提示心臟瓣膜替換術后傳導束功能障礙所致慢心率的發生其機理十分復雜[19]，術中決定是否安置臨時起搏器除了參考永久性起搏器安放指征，也要重視患者術后臨時起搏器依賴性應用的個體高危因素[20]。

本組病例安置組與未安置組的臨床基線特征分析顯示，對以下特征：年齡大于60歲、多瓣膜置換、PAP＞50 mmHg、Ⅰ°AVB病史、主動脈阻斷時間＞60 min，兩組間存在顯著性差異。對起搏器依賴性應用的患者作臨床特征的多因素分析表明，本組病例圍術期起搏器依賴性應用與年齡＞60歲、NYHA Ⅲ-Ⅳ級、I°AVB病史、主動脈阻斷時間＞60 min、PAP＞50 mmHg具有相關性。因此我們結合相關研究后，將以下臨床特征視為圍術期慢心率發生的高危因素并進行分級[21]：年齡＞60歲、術前存在Ⅰ°AVB病史為一級高危因素；NYHA Ⅲ-Ⅳ級、PAP＞50 mmHg、主動脈阻斷時間＞60 min為二級高危因素。對具有一級高危因素2項者，或者1項一級高危因素并同時有2項二級高危因素者均為臨時起搏器依賴性應用的為高?；颊?，對此類患者，我們建議不論評估時的表現如何，均應予以預置心外膜臨時起搏器。

綜上所述，將停體外循環前作為起搏器是否置入的評估時間點，以Ⅱ°-Ⅲ°AVB；室上性心動過緩，使用異丙腎上腺素后反應較差，心率仍低于100次/min者；快慢綜合征且藥物治療無效作為起搏器置入指征，對減少和避免不必要的起搏器應用具有較好地臨床指導意義。在此指征基礎之上，結合年齡＞60歲或I°AVB病史，再加上NYHA Ⅲ-Ⅳ級、或PAP＞50 mmHg、或主動脈阻斷時間＞60 min等高危因素，聯合指導臨時起搏器安置，則可能會更好地保證患者起搏器的應用安全。