健脾益腎針法聯合膀胱功能訓練治療腦卒中后神經源性膀胱臨床觀察

張吉玉 鄭建文

（1.廈門市中醫院針灸科，福建 廈門 361000；2.廈門市康復醫院康復醫學科，福建 廈門 361000）

神經源性膀胱（Neurogenic bladder，NB）是因神經系統的疾病或損傷引起膀胱儲存、排空機制出現障礙的疾病，臨床主要表現為儲尿及排尿功能異常，如尿失禁、尿頻、排尿無力、尿不盡等［1］。人體的排尿高級中樞位于大腦皮質中，基底節區、丘腦、下丘腦、邊緣系統與腦干網狀結構均參與膀胱排尿的調節，且腦橋中還有排尿反射中樞，故臨床上腦卒中后NB（Post-stroke neurogenic bladder，PSNB）很常見，據既往流行病學調查，PSNB 發病率高達37%～58%，46.7%的患者存在膀胱儲尿功能障礙，23.3%的患者存在膀胱排尿功能障礙，是卒中患者不良功能結局、病死率和殘疾率增加的一項強有力的預測因子［2，3］?，F代醫學多通過藥物、間歇導尿法、神經電刺激與手術等方法治療PSNB，但藥物與手術治療的不良作用較多，間歇導尿法需患者有嚴格的飲水計劃，電刺激種類多樣且存在不同缺陷，其有效性還有待進一步論證［4］。近年來針刺治療PSNB 的研究逐漸增加，效果可期，但針刺治療該病的研究以局部取穴為主，根據中醫辨證辨經取穴的文獻仍較少，未能充分發揮中醫辨證優勢。筆者以健脾益腎針法聯合膀胱功能訓練治療PSNB，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月—2022 年6 月廈門市中醫院70 例PSNB 患者，采用隨機數字表法分為2 組，各35 例。治療組男12 例，女23 例；平均年齡為（57.86±8.87）歲；平均病程（2.83±1.04）周。對照組男20 例，女15 例；平均年齡為（61.43±7.88）歲；平均病程（2.49±1.10）周。2 組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經廈門市中醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 入選標準 納入標準：（1）PSNB 診斷依據符合《卒中后神經源性膀胱診治專家共識》［5］的相關標準；（2）病情基本穩定，無需大量輸液，且神志清楚；（3）年齡為45～75 歲，性別不限；（4）對治療方法知情同意，簽署知情同意書。

排除標準：（1）合并嚴重心、肺等臟器疾病者；（2）合并水電解質、酸堿平衡紊亂者；（3）合并尿道炎、前列腺疾病、膀胱頸纖維化者；（4）不是腦卒中引起的排尿障礙者。

1.3 治療方法 2 組患者均進行個體化的檢查，根據不同合并癥進行降壓、降糖、抗血小板聚集、抗凝、溶栓、營養神經、石學敏院士創立的“醒腦開竅”法取穴針刺，以及腦卒中患者?？谱o理等。針對PSNB，對照組應用膀胱功能訓練，措施：（1）飲水計劃：原則上每天液體攝入量（包括流質食物中的水分）為1500～2000 mL，于6：00—20：00 平均分配飲水量，每次不超過400 mL，入睡前3 h 盡量避免飲水。早、中、晚餐入液量各約400 mL；10：00、16：00、20：00 各入液量約200 mL。20：00 到次日6：00 不再飲水。（2）間歇導尿：拔除留置尿管，測殘余尿量后，立即行簡易膀胱容量壓力測定，根據膀胱安全壓力［＜40 cm H2O（1 cm H2O≈0.098 kPa）］下的安全容量和殘余尿量確定間歇導尿的次數，并根據測定結果，分析膀胱類型，參照《神經源性膀胱護理實踐指南（2017 年版）》［6］處理流程制訂導尿計劃，記錄患者每日飲食、飲水情況，以及每次的導尿時間和導尿量，以確定最佳排尿時間間隔。每次導尿前讓患者盡可能自主排尿，在膀胱安全壓力范圍內，若200 mL≥殘余尿量＞400 mL，則導尿次數為每天5～6 次；400 mL≥若殘余尿量＞300 mL，則導尿次數為每天4次；若300 mL≥殘余尿量＞200 mL，則導尿次數為每天3次；若殘余尿量≥100 mL，則導尿次數為每天2 次；若殘余尿量＜100 mL，則導尿次數為每天1 次；若連續1 周以上且始終無感染即可終止間歇導尿。導尿次數一般不超過每天6 次，使膀胱能夠定期充盈和排空，維持膀胱的正常功能。若殘余尿量不在安全壓力范圍內，則需結合安全容量確定導尿時間點。（3）盆底肌鍛煉：①患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉（會陰及肛門括約?。?，每次收縮維持5～10 s，重復10～20 次/組，每天3 組。②在指導患者呼吸訓練時，囑患者吸氣時收縮肛門周圍肌肉，維持5～10 s，呼氣時放松［7］。治療組在膀胱功能訓練基礎上加用健脾益腎針法，取穴：中脘、氣海、關元、足三里（雙）、涌泉（雙）；操作：操作前囑患者排尿，取平臥位，穴位皮膚常規消毒，選用一次性無菌針灸針（無錫佳健醫療器械股份有限公司，蘇械注準20152200225），穴位不同針刺深淺不同，分別選用0.25 mm×25 mm（1 寸）、0.25 mm×40 mm（1.5 寸）、0.25 mm×50 mm（2 寸）的針具。中脘、氣海、足三里：直刺25～40 mm，得氣后施提插捻轉補法，局部酸麻脹為度；關元：向下約60°斜刺30～40 mm，提插捻轉補法，局部酸麻脹有得氣感并下傳至外陰部為度；涌泉：直刺12～25 mm，均勻提插捻轉手法，局部酸麻脹為度。每天1 次，留針30 min，每10 min 行針1 次，以得氣為度，1 周為1 個療程，連續治療3 周。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效判定標準：痊愈：自主排尿，膀胱功能及壓力均恢復正常，殘余尿量＜100 mL；顯效：自主排尿，膀胱功能及壓力均好轉，殘余尿量＞100 mL；有效：自主排尿不穩定，殘余尿量＞100 mL；無效：無自主排尿?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。（2）排尿狀況：日均單排尿量、日均排尿次數和日均漏尿次數。（3）殘余尿量測定：患者自主排尿后采用一次性導尿法測量的殘余尿量。（4）日常生活能力量表（ADL）評分：根據是否需要幫助及其程度分別計為0分、5分、10分、15分，總分60分以上為良，基本自理；41～60 分為中度功能障礙，部分自理（需要幫助才能完成）；20～40 分為重度功能障礙，需要很大幫助才能完成）；20 分以下為完全依賴（完全需要幫助才能完成）。（5）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分：總分＜7分為正常；7～17分為可能有抑郁癥；18～24分為輕到中度抑郁癥；＞24 分為嚴重抑郁癥。（6）安全性評價：1級為安全，無任何不良反應；2級為比較安全，如有不良反應，不需做任何處理可繼續治療；3 級為有安全性問題，有中等程度的不良反應，做處理后可繼續治療；4級為因不良反應終止試驗。

1.5 統計學方法 采用SPSS 26.0 統計，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者排尿狀況對比 2 組患者治療前排尿狀況各指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組日均排尿次數、日均漏尿次數低于對照組，日均單次排尿量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組PSNB患者排尿情況對比 （± s）

表1 2組PSNB患者排尿情況對比 （± s）

組別治療組對照組t值P值例數35 35日均排尿次數/次治療前15.31±3.01 14.94±3.02 0.516 0.526治療后8.69±2.18 13.54±1.63-10.550 0.015日均單次排尿量/mL治療前62.57±16.33 61.29±16.99 0.323 0.899治療后234.06±21.50 171.09±14.85 14.119 0.005日均漏尿次數/次治療前7.83±1.53 7.77±1.48 0.159 0.590治療后3.37±1.09 5.11±1.69-5.123 0.003

2.2 2 組患者殘余尿量對比 2 組患者治療前殘余尿量對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組殘余尿量明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組PSNB患者殘余尿量對比（± s，mL）

表2 2組PSNB患者殘余尿量對比（± s，mL）

組別治療組對照組t值P值例數35 35治療前168.86±23.04 164.14±25.42 0.813 0.179治療后80.34±29.61 127.69±39.92-5.635 0.025

2.3 2 組患者ADL 評分及HAMD 評分對比 2 組患者治療前ADL 評分及HAMD 評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組ADL 評分高于對照組，HAMD 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組PSNB患者ADL評分及HAMD評分對比（± s，分）

表3 2組PSNB患者ADL評分及HAMD評分對比（± s，分）

組別例數治療后ADL評分85.00±4.37 77.00±5.71 6.578 0.017 HAMD評分17.60±2.51 17.34±2.27 0.449 0.233治療組對照組t值P值35 35治療前ADL評分62.00±7.20 60.43±7.01 0.926 0.624 HAMD評分12.23±2.06 17.34±1.35-12.290 0.018

2.4 2 組患者臨床療效對比 治療組與對照組治療總有效率均為100.00%，且治療組痊愈率71.43%（25/35）明顯優于對照組的34.29%（12/35），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組PSNB患者臨床療效對比[例（%）]

2.5 2 組患者安全性評價對比 2 組患者在治療過程中均未出現因不良反應終止試驗的案例，2 組治療過程中安全性評價比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 2組PSNB患者安全性評價對比 （例）

3 討論

PSNB 主要是膀胱括約肌和逼尿肌的活動低下或過度，或二者失于協調導致［7］。在治療之前需要了解患者膀胱的安全容量、順應性、殘余尿量，以及容量與壓力之間的關系等。尿流動力學檢查可滿足上述要求，但由于儀器檢測的不便性及費用昂貴而難以全面開展。畢霞等［8］認為簡易膀胱容量-壓力測定與尿流動力學測定結果基本一致，能進行床旁操作，有簡單方便、費用低的優勢，結合尿殘余量的測定，對評估患者的膀胱功能非常有應用價值。間歇導尿術是協助膀胱排空的“金標準”，配合盆底肌訓練，療效滿意。

PSNB 在中風的基礎上發生，而中風的基本病機為臟腑功能失調，氣血逆亂，上擾清竅，竅閉神匿，神不導氣。通過對PSNB 的再分析，認為患者中風后痰瘀阻滯經絡，氣機不利，加之其病后體虛，先、后天之本均受損，耗精傷氣，臟腑功能失調、氣機失常，從而髓海失養，故該病病機多在于臟腑功能失調、髓海失養、氣機失常。PSNB 氣機失常多表現為氣虛［9］?！鹅`樞》云：“中氣不足，溲便為之變”“緣人身中氣，為人身整個運動之樞機，腎氣為中氣運動之基始”，可見中氣不足與脾、胃、腎三臟關系密切，且脾主散精，上輸于肺，通調水道，下輸膀胱，腎主水，司二便，若中氣不足，氣機失常，出現清陽不升，髓海失養，濁陰不降，腎陽失其溫煦氣化，以致癃閉；氣失固攝，則遺溺失禁?？梢娝韬２怀?、臟腑功能失調、氣機失常與中氣不足密切相關。故在中風病“醒腦開竅”針法上提出增加健脾益腎針法治療PSNB，以補益中氣，斡旋中州之機，調節臟腑功能，充養腦竅，使脾氣得升，濁陰得降，膀胱氣化有權，并取補腎培元之效，補中氣固腎氣，升降有序，則水液代謝無礙。

本研究在膀胱功能訓練基礎上，加以健脾益腎針法治療PSNB，取穴中脘、氣海、關元、足三里、涌泉。中脘為手太陽、少陽、足陽明、任脈之會，又為六腑之會，胃之募穴，可助胃消化水谷，溫通腑氣，升清降濁，調理中州之氣機；氣海能生發元氣，蒸動氣化，以助運化之機，且能通調任脈、溫固下元、振腎陽，與中脘相配，能助益氣、升陽之功；足三里穴為胃經之合穴，有健脾和胃、益氣升清之功。此三穴也是金針王樂亭創立“老十針”補中益氣的側重用穴。關元為小腸之募穴，足三陰任脈之會，有培腎固本、調元散邪之效，與前三穴合用，可大補元氣。涌泉是腎經之根、首穴，有腹脹不得尿，刺足心立愈之功?，F代研究［10］發現足部刺激是一種新的抑制膀胱活動和增加膀胱容量的治療方法，也進一步佐證了涌泉穴有主治小便不利之效。諸穴共奏補益中氣、培元固本、通利小便之功。

本研究結果顯示，對2組PSNB的即時干預治療，臨床總有效率均為100.00%，且治療組在健脾益腎針法的參與下，痊愈率大大提高，以71.43%（25/35）明顯優于對照組的34.29%（12/35），差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，本研究從髓海失養、氣機失常、臟腑失調的角度認識疾病，運用健脾益腎針法聯合膀胱功能訓練治療PSNB，無需特殊體位，適合生命體征穩定的不同時期的中風病患者，大大提高了患者依從性；不僅能改善中風患者排尿功能、排尿臨床癥狀，還能間接提高中風患者的日常生活能力，明顯降低卒中后抑郁程度，且安全無毒副作用，臨床可操作性強。