正念認知療法聯合細節性護理在機械臂輔助腹腔鏡下腎部分切除術后患者中的應用

蒲永潔 高凌燕

廈門大學附屬第一醫院，廈門 361009

腎癌發病率占成人惡性腫瘤的2%～3%，最新流行病學調查顯示，1990～2019年我國腎癌發生率及死亡率呈上升趨勢〔1-2〕。其中局限性腎癌是指未出現癌細胞轉移，腫瘤局限于腎包膜內的病癥，也是癌癥的初期表現，實施腎部分切除術為首選治療方式。機械臂輔助腹腔鏡下腎部分切除術(Robotic-assisted partial nephrectomy，RAPN)是微創術式與高端工業的有機融合，其對減輕創傷、提高手術成功率具有積極作用〔3-4〕。但腎部分切除術病灶部位特殊，對患者身體機能影響較大，術后恢復時間較長，患者生理及心理應激反應較大，易催生不良情緒，影響術后恢復。細節性護理是對環境、護理、交流等環節進行優化，為患者提供安全、舒適護理體驗〔5〕。正念認知療法是從患者心理入手，通過合理引導促進患者樹立積極的治療及生活信心〔6〕。兩者聯合應用案例較少。本研究旨在分析正念認知療法與細節性護理在RAPN術后腎癌患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2019年10月至2022年2月就診廈門大學附屬第一醫院接受RAPN術治療的患者110例，以入院時間不同分為兩組，對照組、觀察組各55例。本研究已通過該院倫理委員會審批。兩組一般資料比較差異有統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料對比

1.2 選取標準

①納入標準：經病理學、影像學檢查確診為局限性腎癌，臨床分期小于T1a期；均符合手術指征，順利接受RAPN術；患者及家屬自愿參與本研究，已簽署同意書。②排除標準：出現周圍組織侵犯或淋巴轉移者；合并靜脈瘤栓者；存在凝血、免疫等功能障礙者；存在腹腔手術史者；合并精神類疾病者；伴有其他惡性腫瘤者；存在心、肝、腦等其他重要器官功能障礙者。

1.3 方法

兩組均接受RAPN治療,于入院開始護理3個月。

1.3.1對照組 給予常規護理。①情緒疏導：以患者病情程度為導入點，向其講解腎癌發生的原因、進展、治療方式，安慰患者保持良好心理狀態，幫助其獲得家屬支持，同時講解手術治療的安全性，提高患者治療信心。②術前護理：指導家屬協助患者完成術前檢查、飲食、運動、體位等訓練和準備。③術后護理：密切監測患者生命體征，鼓勵患者嘗試自主呼吸、保持正確體位，一般臥床5 d后可嘗試下床活動；指導家屬為患者準備營養均衡的飲食，并陪護患者左右，給予患者支持。④出院指導：結合患者病情程度給予合理、針對性建議，囑家屬監督患者定期復查、保持健康生活習慣。

1.3.2觀察組 在以上基礎上，給予正念認知療法聯合細節性護理。

1.3.2.1成立干預小組 選取經驗豐富的醫護人員成立專職干預小組，成員包括1名病房護士長、4名責任組長，6名責任護士、2名主治醫生、2名心理咨詢師。由主治醫生、心理咨詢師依次對小組成員進行培訓，內容涉及RAPN術后腎癌護理干預細節及重點、患者心理特點、正念認知療法干預方式等。由小組成員合作實施護理。

1.3.2.2實施細節性護理 (1)舒適護理。①環境優化：保持病房整潔、明亮，遵循“三輕三靜”護理要求，根據患者需求，為患者安排窗簾遮擋，創造獨立居住空間。②基礎護理：在進行導尿、切口清潔、更換衣物等涉及隱私處護理時，需使用隔簾與他人隔離，同時采用一邊操作、一邊講解的方式進行護理，動作需做到輕、準、穩，盡可能告知患者病情相關的正面信息。③放松訓練：根據患者病情恢復情況，日常指導患者進行全身肌肉收縮放松訓練、穴位按摩、腹式呼吸等。(2)人文關懷。①指導者：與患者建立良好溝通關系，保持態度和藹、親切，交流中合理表達自己對患者病情、疼痛等感受的理解，通過闡述正反病例，幫助患者明確自身處境的合理性，并給予積極的護理建議。②傾聽者：與患者交流時，采用開放式問題引導患者表達，耐心傾聽患者顧慮，盡可能幫助患者解決合理需求。(3)睡眠干預。對于出現失眠的患者，可建議患者每日晚睡前，提前30 min播放白噪音、輕音樂、助眠引導等音頻，指導患者深呼吸，去除雜念，將注意力集中于音頻中，可跟隨音樂默數節拍或認真傾聽助眠指導放慢呼吸，于平靜的環境中入眠。(4)分級訓練指導。①術后6～24 h，囑患者保持平臥位，協助患者進行手臂、下肢、腳踝等伸屈、旋轉活動。②術后24 h，協助患者嘗試坐位練習，72 h后嘗試站立、步行等下床活動。③每日訓練2～3次，每次15～20 min，需在護理人員陪護下進行，可根據患者接受程度，調整訓練強度、時間和頻率。(5)延續護理指導。①于患者出院前，邀請患者加入本院微信護理群，安排護理人員專職管理微信群，每周發布健康貼士。②與患者保持線上溝通，鼓勵患者在微信群中提出問題，并給予及時解答。③復查：將患者復查中各項檢查情況、身體恢復情況及醫生建議整理為書面文字，私信給患者，囑患者遵醫囑保持良好生活習慣。

1.3.2.3實施正念認知療法干預 (1)第1～2周：了解正念、認識自我。①以音頻、視頻、PPT等形式引入正念認知的理念、宗旨、發展和作用，指導患者開放思維從正面視角看待事物。②指導患者跟隨指令自查自身是否存在不良情緒預警表現，隨后進行身體掃描，指導患者學會正念呼吸。③將引導指令錄制為音頻，囑患者每日自主進行1次正念放松訓練。(2)第3～4周：宣泄情緒、身心合一。①引導患者回憶最近以來最煩心的事件，回憶其原因、影響，并和他人口述或書寫于筆記中，隨后告訴自己“這件事的發生是因為......我產生.......情緒是正常的，我需要做的是.....這樣我就會越來越好”，教授患者正念冥想。②囑患者在日常生活中遇見負面事件，進行梳理和正向暗示，在煩躁時，跟隨音頻或視頻進行正念冥想、太極拳或八段錦訓練。(3)第5～6周：接納自我、正念生活。①觀看講述人生意義的小電影，引導患者表達觀點，主動與自我狀態對比，并思考“我的人生追求和目標”。②鼓勵患者發現生活中的趣事，并與他人分享。③鼓勵患者主動表達友好、愛意、感謝等情緒，并感受表達后心情的變化。④囑患者堅持正念練習。1次/w，每次1 h，團體人數8～10人，每次練習結束后，指導患者在微信群中分享個人感受。

1.4 觀察指標

①預后恢復情況：統計兩組術后腸功能恢復時間(以肛門排氣為恢復標準)、術后14 d血肌酐水平及術后住院時間。②情緒狀態：采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估患者干預前后情緒狀態，SAS量表滿分100分，50分及以上表示存在焦慮情緒，評分與焦慮狀態呈正相關；SDS量表滿分100分，53分及以上表示存在抑郁情況，評分與抑郁程度呈正相關。③希望水平：采用Herth希望量表(HHI)評估患者干預前后希望水平，量表共12個條目，滿分48分，評分與患者希望水平呈正相關。④舒適度：干預前后以Kolcaba舒適狀況量表(GCQ)從心理、環境與社會文化、生理、精神4個方面評估患者舒適度，量表包括28個項目，采用1～4分評分法，總分112分，評分越高，提示患者舒適度越高。⑤睡眠質量：干預前后以匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評估患者睡眠情況，量表滿分21分，涉及18個條目，包括睡眠效率、質量、時間等7個維度，評分越高，表示睡眠障礙越嚴重。⑥生活質量：干預前后以癌癥患者生活質量(EORTCQLQ-C30)中認知、角色、軀體、情緒、社會功能共5個功能維度評估患者生活質量，共15個項目，采用1～4分評分法，總分60分，評分越高，表示患者生活質量越好。⑦滿意度：干預后以紐卡斯護理滿意度量表評定，量表滿分95分，包括19個項目，評分由高到低分為5個等級：非常滿意(95分)、滿意(76～94分)、一般(57～75分)、不滿意(38～56分)、非常不滿意(19～37分)?？倽M意度為前兩等級之和。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組預后恢復情況比較

觀察組術后腸功能恢復時間、術后住院時間短于對照組(P<0.05)；觀察組術后14 d血肌酐水平與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組預后恢復情況比較

2.2 兩組情緒狀態比較

干預后兩組SDS、SAS評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組情緒狀態比較分)

2.3 兩組HHI、GCQ評分比較

干預后兩組GCQ、HHI評分均上升，且觀察組較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組HHI、GCQ評分比較分)

2.4 兩組PSQI、EORTCQLQ-C30評分比較

干預后兩組PSQI評分降低，EORTCQLQ-C30評分升高(P<0.05)；與干預后對照組相比，觀察組EORTCQLQ-C30評分較高，PSQI評分較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組PSQI、EORTCQLQ-C30比較分)

2.5 兩組滿意度比較

觀察組滿意度98.18%高于對照組83.63%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 正念認知療法與細節性護理聯合干預可緩解患者不良情緒，提高希望水平

RAPN術后患者軀體疼痛較大，體力、耐力均降低，長期借助他人幫助，患者自尊水平與治療信心降低，影響身體恢復〔7-8〕。細節性護理與正念認知療法聯合干預，一方面為患者創造舒適的居住環境，減少外界不良刺激，另一方面從患者認知著手，通過合理的語言、行為、情緒等引導，幫助患者改變自身認知，消除或克服情緒障礙，可減少內在不良情緒刺激〔9-10〕。本研究結果顯示，干預后與對照組相比，觀察組希望水平較高，不良情緒較低。正念認知療法是一種心理治療方式，通過循序漸進的引導可從信息獲取與評價、個人應對與處理、預測與估計結果等認知產生環節著手，進行合理干預，從而促進患者樹立正向認知觀念，有助于緩解不良情緒〔11〕。何毅等〔12〕研究也指出正念認知療法可改善術后癌癥患者的抑郁、焦慮情緒，與本研究觀點相符。本研究同時聯合細節性護理，可幫助患者獲得醫護人員、親友等支持，有助于患者重獲生活信心，從而積極面對生活，進一步降低不良情緒。

3.2 正念認知療法與細節性護理聯合干預可降低患者睡眠障礙，提高舒適度，改善生活質量

本研究數據分析顯示，干預后觀察組睡眠障礙低于對照組，舒適度、生活質量高于對照組，這與患者觀念轉變及情緒好轉有關。既往研究〔13〕表明，患者生活質量受其內在認知、外在環境等多種因素影響。護理人員在日常護理中對干預環節進行優化，通過舒適護理、人文關懷、分級訓練指導等護理可為患者提供良好、安全的外部環境，可降低患者不確定感和陌生感，而團體指導患者正念呼吸、正念冥想等集體活動，在切實幫助患者排除情緒障礙的同時，也能幫助其獲得融洽的社交溝通關系，進一步提升心理愉悅感，增強舒適度。部分RAPN術后患者會出現明顯睡眠障礙，患者大腦得不到有效休息，會影響日間處理與應對事件的效率。且張炎改等〔14〕研究證實，患者睡眠質量與生活質量顯著相關。本研究對失眠者進行針對性指導，教授患者采取輕音樂、白噪音等音頻引導入睡，可解決患者睡眠障礙，有助于其生活質量的提高。同時正念認知療法與細節性護理在情緒、社交、認知、環境等多方面實施細節干預，有助于全面提高患者生活質量。

3.3 正念認知療法與細節性護理聯合干預可促進患者預后恢復，提升護理滿意度

羅紅俠等〔15〕研究指出，細節性護理有助于患者預后恢復。本研究聯合細節性護理與正念認知療法進行干預發現，觀察組預后恢復指標優于對照組，且滿意度高于對照組，同時兩組術后14 d血肌酐水平均處于正常水平，但組間對比無顯著差異，這可在一定程度上證實RAPN術治療腎癌患者的有效性，也提示臨床對護理手段的創新需與治療方式相結合，應以輔助促進患者病情好轉、提高患者護理體驗為目的，這與本次護理理念一致。護理人員將院內、院外護理相結合，心理、行為指導相結合，為患者提供完善、動態護理干預，通過與患者建立良好護患關系，增加患者信任感，提高遵醫行為，還實施長線正念認知干預，進而幫助患者在循環、持續的專業指導下建立穩定的正念思維，這對患者病情的恢復具有積極影響。

綜上可知，細節性護理聯合正念認知療法干預可降低RAPN術后患者的負向情緒和睡眠障礙，提高舒適度，增強希望水平，從而改善生活質量，有助于患者病情恢復，還能提高滿意度。

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