益衛固表法治療晚期肝癌頑固性汗癥臨證經驗 *

孫芳園 吳孝雄

（1.上海中醫藥大學附屬第七人民醫院重癥醫學科，上海 200137；2.上海中醫藥大學附屬第七人民醫院腫瘤二科，上海 200137）

晚期癌癥患者臨床癥狀多，汗癥是其中之一，容易受到忽視，特別是輕度汗癥，常常被其他主癥所掩蓋。汗癥影響晚期癌癥患者生活質量。研究［1］表明，住院癌癥患者汗癥發生率較高，生活質量較低，其中癌癥重度汗癥患者的生活質量在五個功能領域（軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能和社會功能）、整體健康狀況及疲勞、氣促、失眠、食欲喪失、便秘方面比輕度汗癥者低。西醫治療汗癥并無針對性藥物，局限性明顯，部分晚期患者深感痛苦。

中醫與西醫互補，在治療癌癥相關性汗癥方面具有獨特優勢，可以改善癥狀、提高生活質量，多數患者可獲完全緩解，提高對中醫藥治療的信心。晚期肝癌相關性汗癥有實有虛，以虛證多見。目前文獻資料尚無肝癌虛證汗癥相關報道。作者長期致力于采用中醫藥治療肝膽腫瘤，經驗豐富，對多例肺衛不固型肝癌相關性汗癥運用益衛固表法，獲良好效果，現將經驗介紹如下。

1 臨證經驗

1.1 汗之病機與五臟密切相關 不拘泥于心 《素問·陰陽別論》說：“陽加于陰謂之汗”，是最早對出汗機制的論述。葉天士在《臨證指南醫案·汗》中闡釋：“是陽熱加于陰，津散于外而為汗也”，進一步說明汗為津液所化生?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸拔迮K化液：心為汗”，指出心在液為汗。然而在理論與臨證實踐中，凡影響津液生成、輸布、排泄的臟器，均與汗癥密切相關。清代王燕昌《王氏醫存·即汗處知其虛處》記載：“五臟皆有汗，不獨心也”。虞摶在《醫學正傳》中認為“各臟皆能令人出汗”。

《黃帝內經》對五臟汗癥進行了諸多列舉。如《素問·經脈別論》記載：“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出”“驚而奪精，汗出于心。持重遠行，汗出于腎。疾走恐懼，汗出于肝。搖體勞苦，汗出于脾”?！端貑枴っ}要精微論》曰：“（肺脈）軟而散者，當病灌汗”?！端貑枴け静≌摗酚涊d“醉飽行房，汗出于脾”?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸坝露鴦谏?，則腎汗出”。

心主血脈，血液與津液同源互化，故“津血同源”“血汗同源”；心藏神，汗液生成與排泄受心神的主宰與調節。肺在體合皮，其華在毛，主行水、通調水道。被肺氣輸送到皮毛肌腠的水液，在衛氣推動下化為汗液。衛氣調節控制腠理開闔，促使汗液有節制地排出體外?！毒霸廊珪るs證謨》曰：“汗發于陰而出于陽……其啟閉則由陽中之衛氣”。脾氣運化水液，吸收、轉輸水精，調節水液代謝。肝主疏泄，促進血液與津液運行輸布。腎主水，主司和調節全身水液代謝。因此汗液與心、肺、脾、肝、腎五臟均密切相關。

1.2 四診合參 以中醫理論為指導 辨證層次分明 臨證時四診合參，在中醫理論指導下辨證，主證和兼次證分明。晚期癌癥患者伴隨疾病及基礎疾病多，臨床證候復雜。在治療汗癥時，一方面辨出汗的主要病機，明確是哪個調節汗液的環節出現問題，抓住重點，作為主證；另外，針對病情的兼次證也要辨出來，這樣最大化覆蓋機體所有的疾病偏性，為獲得最優療效奠定基礎。

正氣虛損是癌邪產生的必要條件，癌邪獨立發展為癌腫，因此癌腫的形成也必然存在正氣虛損。癌腫增大到一定程度后，反過來損傷正氣，形成惡性循環［2］。氣虛自汗是腫瘤患者最常見的臨床癥狀，以正氣虧虛為主因［3］。晚期肝癌患者由于腫瘤自身原因、伴隨乙肝肝硬化以及合并基礎疾病，再結合各種西醫抗癌治療，容易出現氣虛，以脾肺氣虛多見。在氣虛為主證的基礎上，各種兼次證差異性較大。

1.3 根據復合證型制定治法 一人一方 汗止后及時調方 正虛邪實是癌癥的基本病機，扶正祛邪是基本治法，需要注意扶正與祛邪的比例關系。若辨證的正虛與邪實比例為7∶3，則治法中扶正與祛邪比例亦為7∶3。具體治法與復合證型中的所有單證一一對應。

在具體方藥上，針對肺衛不固型晚期肝癌汗癥，以玉屏風散、生脈散、牡蠣散等經典方藥為底方，進行化裁，根據主證和各兼次證加減用藥，使藥物與患者各個單證完全對應，個體化用藥，有主有次，一人一方。不主張用統一固定方藥治療，盡管固定方藥亦有一定效果，但不能達到效果最大化，不符合中醫辨證施治診療的自身規律。

中醫治療癌癥，若單純改善臨床癥狀和常規化驗指標，則屬于低級別療效，是暫時的，隨著癌腫增大發展，患者痛苦更多，治療更難。待汗出停止后，中醫治療目標應該轉變為以祛癌為主，及時調方，根據癌邪理論學術思想，在復方中增加祛癌組份藥物［4］，以控制癌邪、延長生命，此為高級別療效。

2 驗案舉隅

2.1 驗案 湯某某，男，63歲?；颊?021年1月初因發熱就診于外院，診斷為“原發性肝癌”，行γ刀放射治療15 次。2021 年2 月下旬，在外院行上腹部增強磁共振檢查，提示“肝左葉巨塊型肝癌伴肝內子灶，門靜脈主干及分支癌栓；肝硬化，脾大，食管下段靜脈輕度曲張，少量腹水；膽囊結石，膽囊炎”。隨后行經導管動脈化療栓塞術（Transcatheter Arterial Chemoembolization，TACE）聯合侖伐替尼靶向治療。既往有高血壓病、糖尿病20 年，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病10 年，哮喘、慢性支氣管炎15 年，發現乙肝2 個月。2021 年3 月23日入住上海中醫藥大學附屬第七人民醫院腫瘤二科，以發熱（體溫38.2 ℃）、氣促、咳嗽、咳痰、出汗、黑便等不適為主。抽血化驗：白細胞5.45×109/L，中性粒細胞百分比76.5%，C 反應蛋白（CRP）138.58 mg/L，血紅蛋白（Hb）82 g/L，血小板134×109/L，總膽紅素（TBIL）19.4 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）20.9 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）122.1 U/L，肌酐（Cr）106.1 μmol/L，甲胎蛋白（AFP）1051 ng/mL，糞隱血（++），乙肝病毒（HBV）-DNA＜500 IU/mL。西醫診斷：慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）急性加重期、上消化道出血、肝細胞癌（Ⅲa 期）、肝硬化（失代償期）、乙肝表面抗原攜帶者、膽囊結石伴膽囊炎、高血壓病2級、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。予護肝、護胃、止血、降門脈壓、營養支持、退熱及中醫藥內服外治，發熱及出血明顯好轉，而出汗為主要癥狀，家屬尋求中醫藥止汗治療。

2021 年3 月29 日刻下：出汗2 個月余，自汗為主，每天6 h 以上，入上海中醫藥大學附屬第七人民醫院前在外院已使用多種中西藥止汗，治療效果不佳；長久臥床，神疲乏力，少氣懶言，食欲下降，咽干口渴，睡眠不佳，尿少，大便通暢；舌淡紅、苔薄白、根部少許黃苔，脈細數無力。中醫辨?。焊伟?；辨證：肺衛不固、氣陰兩虛；治法：益衛固表、益氣養陰。具體方藥：黃芪30 g，麩炒白術15 g，防風15 g，麻黃根10 g，浮小麥20 g，黨參20 g，麥冬15 g，五味子12 g，澤瀉15 g，川牛膝15 g，靈芝15 g。共5 劑，顆粒劑，每日1 劑，沖服，早晚分服。

2021 年4 月4 日，患者出汗基本停止，其他癥狀亦有不同程度改善，家屬和患者滿意。后續接受西醫抗腫瘤治療，過程順利。

2.2 討論

2.2.1 病機 該患者肺部疾病15年，反復發作，肺氣虛損，宣發衛氣功能下降?！夺t方考·自汗門第四十二》記載：“衛氣一虧，則不足以固津液，而自滲泄矣，此自汗之由也”。肺主皮毛，衛虛失固，津液外泄，則自汗；肺氣受損，故氣短懶言、神疲乏力、舌淡苔白、脈無力；肺氣不宣，水津不布，出現尿少?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸熬门P傷氣”。該患者肝癌晚期后，體力狀態差，以臥床為主，耗傷正氣。脾氣虛則食欲下降，心氣不足則睡眠不佳?；颊唛L期出汗、上消化道出血、反復發熱，耗氣傷陰，腹腔積液，為津液異常分布，導致陰液虧虛，脈道充盈不足，則脈細數。陰傷而津液不足以上承，則咽干口渴?；颊呱僭S舌根部黃苔，提示機體少許余熱未清。綜上，主證為肺衛不固，具體為氣陰兩虛，兼次證為余熱未清。

2.2.2 治法 腫瘤患者臟腑虧虛、正氣不足，γ 刀治療后，患者正氣進一步受損，氣虛不能固攝津液，容易出現多汗癥［5］。

本例患者初診肝癌后，行γ 刀放射治療，導致正氣虛損。腫瘤化療后的多汗證屬虛者多見，自汗多屬氣虛不固；自汗久之可以傷陰，病程日久則可出現氣陰兩虛證［6］。此為益衛固表法治療晚期肝癌相關性汗癥提供了依據。本例患者以肺衛不固，自汗日久為主，宜補益衛氣，固護肌表以止汗。結合復合證型，針對三個單證制定具體治法為益氣、養陰、清熱。其中益氣養陰屬扶正，占80%；清熱屬祛邪，占20%。

2.2.3 組方 在用藥方面，以玉屏風散合生脈散為底方，進行化裁。黃芪、白術、防風為玉屏風散原方，因該患者自汗嚴重，加浮小麥、麻黃根以增強固表止汗之功。浮小麥除固表止汗功效外，還可益氣、除熱。本例患者入院時存在發熱，治療后雖無發熱，但機體仍然存在熱象，余熱未清?！豆沤衩t方論》記載：“然衛氣者，所以溫分肉而充皮膚，肥腠理而司開闔，惟黃芪能補三焦而實衛，為玄府御風之關鍵”?！冻煞奖阕x》記載：“大凡表虛不能衛外者，皆當先建立中氣，故以白術之補脾建中者為君，以脾旺則四臟之氣皆得受蔭，表自固而邪不干；而復以黃芪固表益衛，得防風之善行善走者，相畏相使，其功益彰”。黨參、麥冬、五味子為生脈散原方，人參改為黨參化裁所成?！夺t方考》記載：“人參補肺氣，麥冬清肺氣，五味子斂肺氣，一補一清一斂，養氣之道畢矣。名曰生脈者，以脈得氣則充，失氣則弱，故名之”。澤瀉、川牛膝引熱下行，泄機體之余熱。靈芝益心氣而安神。諸藥合用，共奏益衛固表、益氣養陰之功。

3 小結

臨床一般認為汗癥是癌癥患者自主神經功能紊亂，過度釋放乙酰膽堿刺激汗腺，汗液分泌異常增多所致。西醫常規使用谷維素、維生素B等藥物治療，常常效果有限。中醫具有獨特優勢，已成為肝癌綜合治療中不可或缺的組成部分［7］。吳孟超院士指出，中醫與西醫相結合，取長補短，可進一步提高肝癌療效［8］。汗癥在晚期肝癌中多見，但作為兼癥并未得到足夠重視。本例患者因發熱、出血等癥狀完全緩解后，頑固性汗癥嚴重影響生活質量，上升為主要地位，故家屬以此作為主訴求醫。

在中醫藥治療中，以辨證論治為準則。本病有實有虛，虛證以肺衛不固型多見，故益衛固表法為常見治法。在該治法指導下，醫者重視機體差異性，個體化用藥，進行中醫宏觀精準辨證用藥治療，遵循中醫診療自身規律，最大程度地發揮中醫藥效果。西醫并無汗癥針對性特效藥物，為中醫藥治療提供了“窗口”。在治療思路上，轉變為中醫為主、西醫為輔，踐行“中醫藥改善癥狀、提高生活質量”，為中西醫優勢互補的具體應用提供新視角。