顳下頜關節紊亂病的分類、診斷及治療進展

傅開元,雷 杰

顳下頜關節紊亂病(temporomandibular disorders,TMD)是口腔科繼齲病、牙周病和錯牙合畸形的第四大常見疾病。除了引起口頜面疼痛和下頜功能障礙,嚴重的會導致青少年牙頜面畸形。慢性口頜面疼痛還會影響心理健康,出現焦慮、抑郁、睡眠障礙等[1-2]。TMD患病率高[3-4],極大影響人們的生活質量,也顯著加重了社會經濟負擔。但關于TMD診斷、分類和治療多年來一直存有爭議,始終困擾著很多口腔臨床醫師。不過,近年來,TMD的臨床研究和實踐已經取得了很大的進步,很多方面也逐漸取得共識。

1 TMD的命名

早期階段,對TMD認識不足,曾出現過很多名稱。國內曾用彈響頜、關節擾亂癥、顳下頜關節功能紊亂癥、顳下頜關節功能紊亂綜合征以及顳下頜關節紊亂綜合征等。國外TMD曾用名更多,1982年美國牙醫學會召開顳下頜關節各地學會的主席會議,接受了美國資深TMD權威專家Bell的建議,建議使用temporomandibular disorders,簡寫TMDs或TMD[5]。馬緒臣、張震康[6]1998年發文《顳下頜關節紊亂綜合征的命名和診斷分類》,在參考國際頭痛學會和美國口頜面疼痛學會的分類標準基礎上,提出了中國新的分類建議,并建議將“顳下頜關節紊亂綜合征”更名為“顳下頜關節紊亂病”。這一命名和分類后被我國多種學術期刊、參考書籍及教科書所采用。馬緒臣、張震康[7]2002年再次闡述顳下頜關節紊亂病的命名、診斷分類及治療原則,并對當時將“temporomandibular disorders”譯為“顳下頜關節紊亂病”而未直譯為“顳下頜紊亂病”的原因進行了說明。

2 TMD分類和診斷標準

張震康、曾祥輝[8]于1962年提出,一類為顳下頜關節功能性疾病,包括肌功能失調、肌痙攣、肌攣縮等;另一類為顳下頜關節器質性疾病,包括骨關節炎、風濕性關節炎、髁突良性肥大、髁突骨瘤。后來,于1973年、1983年、1997年和2002年多次做了修訂[6-7,9-10]。2005年馬緒臣和張震康參考顳下頜關節紊亂病的分類和診斷標準(research diagnostic criteria for temporomandibular disorders,RDC/TMD)分類,結合課題組的研究結果及實踐經驗和我國TMD臨床工作的實際情況,提出如下的臨床診斷分類[11]。

第一類,咀嚼肌紊亂疾病:①肌筋膜痛;②肌痙攣;③肌纖維變性攣縮;④未分類的局限性肌痛。

第二類,結構紊亂疾病:①可復性盤前移位;②不可復性盤前移位伴開口受限;③不可復性盤前移位不伴開口受限;④關節盤側方(內、外)移位;⑤關節盤旋轉移位。

第三類,關節炎性疾病:①滑膜炎(急性、慢性);②關節囊炎(急性、慢性)。

第四類,骨關節病或骨關節炎:①骨關節病或骨關節炎伴關節盤穿孔;②骨關節病或骨關節炎不伴關節盤穿孔。

20世紀80年代前,TMD國際上有眾多的分類。直到1992年,RDC/TMD發布后才被廣泛采納[12]。該分類包括兩部分(兩軸),軸Ⅰ為臨床診斷,軸Ⅱ為疼痛、功能障礙和心理狀態的評價。這一分類主要包括臨床最常見的幾種TMD疾病,把臨床上少見的一些肌肉疾病如肌痙攣、肌炎和肌攣縮等排除在外。2000年后,國際牙科研究學會(International Association for Dental Research,IADR)多次召集專題研討會對RDC/TMD進行修訂,最終于2014年發布了基于癥狀問卷和臨床檢查的最常見的幾種顳下頜關節紊亂病診斷標準,即DC/TMD診斷標準(diagnostic criteria for temporomandibular disorders)[13]。中文版的DC/TMD診斷標準和評價工具由北京大學口腔醫學院傅開元和新加坡學者Adrian U Jin.Yap共同主持翻譯完成,于2016年8月在International Network for Orofacial Pain and Related Disorders Methodology 網站(https://ubwp.buffalo.edu/rdc-tmdinternational/)發布。DC/TMD把TMD最常見的疾病分為兩大類。第Ⅰ類,疼痛性疾病,包括:①肌肉疼痛(局限性肌痛、肌筋膜痛、牽涉型肌筋膜痛);②關節痛;③TMD頭痛。第Ⅱ類,關節類疾病,包括:①可復性關節盤移位;②可復性關節盤移位,伴絞鎖;③不可復性關節盤移位,有開口受限;④不可復性關節盤移位,無開口受限;⑤退行性關節病;⑥關節半脫位[14]。

3 TMD治療的進展

TMD治療方法較多,從可逆性保守治療、到不可逆性保守治療、再到外科治療,包括了治療教育、家庭自我保健、認知-行為療法、心理治療、藥物治療、物理治療、下頜功能訓練、咬合板治療、調牙合治療、手法復位、關節腔注射治療、關節鏡手術、開放手術等。

3.1 藥物治療

TMD常常伴有關節/咀嚼肌炎癥性疼痛,短期使用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDS)可以作為疼痛性TMD的臨床一線治療手段[15-16]。

3.2 物理治療

物理治療方式多樣,包括中醫推拿及針灸、激光、經皮電神經刺激療法(transcutaneous electric nerve stimulation,TENS)及脈沖電磁場(pulsed electromagnetic fields,PEMF)等,可減輕關節/肌肉疼痛、增大開口度及改善下頜功能等[16]。但上述物理治療針對各種TMD亞型的治療周期、頻率、治療持續時間以及不同理療設備本身參數設置尚無定論,仍需進一步研究[17]。

3.3 咬合板治療

多項系統研究結果表明,咬合板治療TMD的有效性存在爭議。最常用的穩定性咬合板,可緩解TMD關節疼痛或咀嚼肌疼痛癥狀、改善口頜功能,但并不比其他保守治療措施(如藥物治療、物理治療、認知行為療法等)有更好的療效[16]。再定位咬合板可有效治療TMD關節彈響,消除癥狀,并且可以復位前移位的關節盤,且效果優于穩定咬合板,但遠期有較高的復發率[18-20]。

3.4 關節腔灌洗術/關節腔注射治療

這是一種微創、有效和簡單的臨床一線治療手段,介于手術與非手術治療之間,并發癥少且操作方法簡單。關節腔灌洗術可清理炎癥因子、松解微小粘連、恢復正常關節內壓和減少關節液表面張力等,在減輕疼痛和改善開口度等方面,有著藥物、咬合板等保守治療難以企及的效果[21-23]。

關節腔灌洗可以聯合關節腔內藥物注射治療。例如,注射透明質酸(hyaluronic acid)的黏彈補充療法,具有營養和潤滑關節的作用;注射皮質類固醇激素(corticosteroids)可抑制局部免疫炎癥反應;注射富含血小板的血漿(platelet-rich plasma,PRP),因其富含包括生長因子在內的多種細胞因子,可促進受損組織再生修復。但關節腔灌洗聯合關節腔內藥物注射治療的臨床療效是否優于單純使用關節腔灌洗術,目前的研究結果尚存在爭議[24]。近年來有學者提出,關節腔內注射脫細胞人羊膜基質(human amniotic membrane,HAM),具有抗炎、抗菌、鎮痛和促進組織修復等作用[25]。

3.5 手法復位聯合咬合板治療

當發生急性不可復性關節盤前移位時,首先推薦采用手法復位即刻解除關節“鎖住”的狀態[26]。既往研究結果表明,手法復位成功率通常在9%～23%之間。傅開元等報道,對這類患者聯合使用關節腔灌洗術、手法復位及再定位咬合板,關節盤復位的成功率高達95.2%[27]。該治療不僅可避免因關節盤移位導致的髁突骨質退行性變(骨關節病),維持正常的盤-髁關系,也有望修復早期骨關節病髁突骨缺損,從而實現顳下頜關節“功能-解剖”雙重治愈[27-28]。

3.6 外科治療

TMD外科治療包括了微創關節鏡手術治療和開放手術治療。關節盤移位,尤其是不可復性關節盤前移位,很容易導致骨關節病,這一點對生長發育期的青少年影響較大。對于那些病程長,或者手法復位失敗者,可考慮采用微創手段復位關節盤。在患者最少付出、最小損傷的前提下,重建良好的盤-髁關系,以促進髁突骨質再生性修復[29]。近年來,楊馳等提出的關節鏡下關節盤復位縫合術,其近期、遠期復位成功率均超過90%[30]。但該技術手段較為復雜,學習曲線長,外科醫師需接受長時間的培訓和臨床實踐方能掌握。

4 TMD治療原則

美國牙科研究學會(The American Association for Dental Research,AADR)于2010年正式發表了一份關于TMD診斷治療策略的報告[31]。AADR強烈建議,除非有明確的和合理的指征,對TMD的治療首先應該是那些保守的、可逆的和有循證醫學基礎的治療方法。許多關于TMD自然病程的研究結果表明,隨著時間的推移,TMD癥狀會逐漸改善或消失。盡管還沒有一種治療被證明始終有效,但是許多保守治療至少在緩解癥狀方面與那些侵入性治療效果相同,這些保守治療不會導致不可逆的改變,大大降低了導致新的傷害的概率。手術治療所付出的代價和所承擔的風險總是要比保守治療大。任何治療對于患者來說都是要有付出的,包括時間、經費、忍受疼痛和精神壓力、副作用、并發癥、后遺癥、組織或器官的損傷和喪失以及各種意外等。醫師選擇任何一種治療,總是希望由此而使患者病情改善、好轉、治愈甚至根治。因此,醫師的選擇應該是讓患者的付出盡可能最小,而讓患者所得到的效果盡可能最大。效果/付出的比值愈大,愈是最佳選擇。療效最大化原則,是任何治療方法選擇,也是TMD治療方法選擇的黃金定律。

TMD的治療應首先采用可逆的保守治療,然后是不可逆的保守治療,最后才考慮各種外科手術治療[32]。最初的治療一般應是可逆性的和無創傷性的,這是應嚴格遵循的治療原則。治療前,首先要明確診斷,要具體到是咀嚼肌疾病、關節盤移位,還是骨關節疾病。必要時,還要作出鑒別診斷,排除非TMD疾病。只有診斷準確的前提下,才有可能進行正確、合理的治療。盡管近年來外科手術治療TMD的水平有了很大的提升,但仍要強調TMD治療首選是非手術的保守治療。慎重使用可能對患者造成損害的外科手術以及為治療TMD而施行的改變患者天然牙列的全口咬合重建、大范圍調牙合等不可逆的治療方法[33]。

一部分TMD患者常伴有心理問題,如焦慮、抑郁等[34-35]。盡管TMD病因尚不清楚,但已經明確心理因素是TMD疼痛發生發展的危險因素。也有研究表明,睡眠問題不僅可與心理問題同時存在(共病現象),而且可能與TMD肌筋膜疼痛發病有關[36-37]。馬緒臣和張震康[11](2005年)參考當時國際應用廣泛的分類標準RDC/TMD,結合我國具體臨床情況提出了TMD雙軸診斷分類建議,強調了TMD雙軸診斷的臨床意義和規范治療的必要性。除了臨床診斷外,還要評價疼痛相關的功能喪失和心理狀況。明確指出TMD診療應該從單純的生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變。

5 TMD治療指征

相當一部分TMD患者癥狀體征輕微、無明顯功能障礙,并不影響生活質量[38]。一部分癥狀體征可以自愈,組織結構可以改建來適應新的功能[39]?！讹D下頜關節紊亂病保守治療—手術治療—保守治療的循環歷程》一文[32],通過對20世紀60年代和80年代兩次手術高峰期手術適應證的反思,結合TMD的臨床特征,提出下列看法。如果患者經改建適應而無癥狀,也無功能障礙,那就可以不必治療。對關節半脫位及可復性盤前移位患者,如果無功能障礙,那就沒必要進行硬化劑治療及關節鏡縫合治療,更無必要做關節囊緊縮術。雖然X線可以診斷骨關節病,但是若無癥狀也無功能障礙,那就沒有必要做關節鏡外科,更沒有必要進行開放性手術治療。同樣道理,不可復性盤前移位人群中并不少見,如果沒有疼痛,也沒有開口受限,不必針對關節盤移位進行治療,更沒有必要進行復位治療。陳慧敏等[38]研究了TMD癥狀、體征與患者生活質量的關系,認為臨床治療應考慮患者主訴癥狀對生活質量的影響程度,根據研究結果提出了TMD需要臨床治療的指征:①主訴顳下頜關節和/或面部疼痛,并有明確的壓痛(壓痛++或+++),或疼痛持續3個月以上,壓痛+以上;②主訴關節彈響,臨床檢查證實,并有絞鎖影響咀嚼、說話等患者的生活質量;③主訴張口受限,開口度<35 mm,或開口度<40 mm,但有明確的張口疼痛。

TMD主要表現為口頜面部/顳下頜關節疼痛、關節彈響(雜音)、開口受限等癥狀體征,影響口頜功能,也可以導致焦慮、抑郁等心理問題,還會影響睡眠、工作和社會活動等,是一種具有明顯生物-心理-社會模式特點的心身疾病。也有相當一部分TMD,即使骨關節病X線征象嚴重或關節盤移位變形嚴重,但癥狀體征輕微或完全沒有任何癥狀體征,也不影響患者的心理和社會活動。因此,TMD治療應充分考慮其癥狀體征對患者的影響程度,而不是僅僅根據臨床診斷和影像檢查結果作出是否需要治療的判斷。