正畸治療與顳下頜關節紊亂病的研究進展

趙 寧,房 兵

顳下頜關節紊亂病(temporomandibular disorders,TMD)是一組涉及顳下頜關節、咀嚼肌和所有相關組織的骨骼及神經肌肉疾病的總稱[1]。我國于1997年第二屆全國顳下頜關節紊亂綜合征研討會上將該類疾病正式更名為顳下頜關節紊亂病。2005年馬緒臣和張震康教授[2]參考顳下頜關節紊亂病研究診斷標準(RDC/TMD),結合國內TMD臨床工作實際情況及自身的臨床經驗,提出了我國TMD分類及診斷標準:(一)咀嚼肌紊亂疾病;(二)結構紊亂疾病;(三)關節炎性疾病;(四)骨關節病或骨關節炎。相較國外有關TMD的分類方法,該分類具備簡明清晰,系統全面的特點,且便于臨床應用。顳下頜關節紊亂病的發展一般分為早、中、晚三個階段,分別為功能變化階段、結構變化階段及關節器質性破壞階段。隨著疾病的發生發展,可表現出關節區的疼痛、彈響,關節絞鎖、張口受限,頜面部肌肉的痙攣、疼痛,髁突的吸收等癥狀,進而導致顏面形態的變化,影響顏面美觀和正常咬合[3]。同時由于口面部及頭部的疼痛等容易引起焦慮、抑郁及軀體癥狀,影響精神心理健康。但因該類疾病具有病因機制復雜、臨床表現個體差異大等特點,并且臨床診斷手段局限、治療方法存在較大爭議、多數需要多學科聯合治療,因此常成為臨床醫生工作中較為棘手的問題。

文獻報道人群中顳下頜關節相關癥狀的發生率約為33%,其中成人中曾出現過關節彈響、疼痛等TMD相關癥狀的患者高達55%～80%[4],大部分表現為關節區彈響等輕微臨床癥狀[5],其中3.6%～7.0%的患者會出現較嚴重的臨床癥狀(疼痛、張口受限等),需要尋求相關治療[6]。劉加強等[7]應用核磁共振對正畸就診患者中顳下頜關節結構異常進行分析發現,正畸門診的初診患者中顳下頜關節結構異常占69.02%。男性患者中關節結構異常占60.00%;女性患者中關節結構異常占73.14%,顯著多于男性患者。10～18歲的錯牙合畸形初診病例中,顳下頜關節盤移位比例隨年齡增大顯著增大,患者的男女比例據報道為3∶1到高達9∶1不等[8-9]。因此在口腔各學科包括口腔正畸學的臨床診療過程中不可避免地會接觸各種類型的TMD或者顳下頜關節相關癥狀的患者。

口腔正畸治療通過牙移動排齊牙列同時改建口腔牙頜面的空間結構,建立新的咬合關系矯正錯牙合畸形,恢復穩定的咀嚼功能,實現牙列及面部的美觀和諧健康。正畸治療療程長,一般在兩年半到三年之間,治療的時機多為青少年期或年輕成人期,正畸治療開始的時間也是TMD的發病率明顯增加的時間,正畸治療對TMD是一種有效的康復手段,但是不建議獨立承擔治愈的任務。因此,在業界長期存在熱點討論是:“正畸治療是否可以治療顳頜關節紊亂病?正畸是否會導致顳頜關節紊亂病?錯牙合畸形伴有顳頜關節紊亂病時,如果在正畸治療前已經明確診斷,是否可以接受正畸治療?在正畸治療前,是否要先治療TMD,或者是隨訪,或者TMD加重后再尋求關節科或外科治療?”這些問題的臨床路徑至今不明確,研究報道結果分歧較大、觀點不一。因此臨床醫生在診斷及治療理念上的差異也較大,醫生和患者的選擇都常常遇到很多困擾。因此,本文擬將正畸與顳下頜關節紊亂病之間的關系做一個較為系統的回顧。

1 錯牙合畸形與TMD之間的關系

顳下頜關節紊亂病的發病原因各位研究者的報道都不一致,分歧比較大,至今沒有統一的說法。目前學術界公認TMD是多因素導致的,包括生物、行為、環境、社會、情感和認知等因素,共同對TMD的發生、發展產生影響[10]。也有一些猜測是關于咬合紊亂,社會心理因素[11],或者是錯牙合畸形等因素[10]。通過文獻回顧及臨床研究顯示,各種類型的錯牙合畸形與TMD沒有直接相關性,顳下頜關節紊亂病在錯牙合畸形中的發生率和在正常人群中的發生率無顯著差異[1,12-14]。錯牙合畸形作為發病原因不能解釋發生率的分布,因此也就成為了臨床爭論的問題。

2 正畸治療與TMD之間的關系

根據2015年的研究[15],目前沒有證據表明正畸治療與顳下頜關節疾病之間存在因果關系,正畸治療是否可能會改善或預防顳下頜疾病,需要更多的縱向研究來驗證任何可能的相互關系[14,16]。同時也有臨床研究表明,規范的正畸治療不會導致顳下頜關節紊亂病,正畸治療能部分消除TMD的易感因素,對降低TMD的發病率有正面的影響,是TMD的康復方法之一。正畸治療并不能作為治療TMD的主要手段,在與顳下頜關節?？?、正頜外科等緊密合作的情況下,正畸治療可作為有效的輔助治療手段。

大量牙頜面畸形人群正畸治療前存在不同程度的顳下頜關節癥狀或TMD,癥狀如顳下頜關節彈響、顳下頜關節和咀嚼肌疼痛、張口卡鎖或受限等,也有的TMD無明顯癥狀。在即將接受正畸治療或正畸治療中,對TMD的相關處理方式可以總結如下:

根據大量的文獻報道,建議不伴有疼痛及下頜功能受限等的關節彈響可以隨訪觀察;對于存在疼痛、張口受限、絞鎖等癥狀、關節軟骨吸收等則需要先行TMD治療,待癥狀緩解后再進行正畸治療。青春期出現的TMD需要給予足夠的重視,關節盤前移位或者骨關節病可能導致或者加重頜面部骨骼發育畸形[17]。青少年期出現的可復性關節盤前移位通過下頜前導、牙合板、手法復位、理療或者關節鏡手術復位等手段治療TMD,同時防止繼發下頜髁突的骨吸收,影響下頜骨生長發育[18-20]。不可復性盤前移位是關節盤移位疾病發展的趨勢也是臨床骨關節病的致病因素之一。急性期的不可復性關節盤前移位可以試行手法復位、牙合板、關節鏡或者關節手術復位的方式進行治療,對髁突骨關節病的發展,繼發嚴重的下頜骨發育不足及咬合紊亂起到一定的阻斷作用。

特發性髁突吸收(idiopathic condylar resorption,ICR)是一種發生在下頜骨髁突的原因不明、漸進性的髁突骨吸收性疾病,患病率低,目前機制尚不清楚,研究認為可能與青春期關節盤的移位、激素水平的異常、心理精神因素、外傷等有關,至今無明確的治療方法報道,在正畸治療前應注意鑒別ICR的癥狀,需要隨訪等待ICR停止發展后進行多學科聯合治療[21-23]。

在正畸及顳下頜關節紊亂病治療過程中均應注重面部美學-咬合-關節-頜骨-心理-社會整體化治療概念。臨床研究表明,規范的正畸治療對顳下頜關節紊亂病有輔助康復的作用[24-25];文獻報道無證據表明規范化的拔牙正畸治療對顳下頜關節形態會造成影響,規范化的拔牙正畸治療與顳下頜關節紊亂病未發現有相關性[26]。正畸治療能部分消除TMD的易感因素,可作為肌肉疼痛的輔助治療手段[27]。TMD應采用以人為本的個體化治療,針對病因及易感因素的對因治療,治療手段根據病程診斷可以采用心理干預、牙合板、手術、藥物、康復理療等多種治療手段[28]。TMD的治療優先考慮可逆性治療,嚴重TMD所引起的面部美學缺陷及咬合紊亂則需要多學科聯合治療[29]。

3 TMD的多學科聯合治療模式

臨床面臨很多TMD伴發前牙開牙合、后牙過度磨耗、下頜骨不對稱、嚴重下頜骨發育不足等牙頜面畸形和功能障礙,如果僅有關節癥狀者往往就診于顳下頜關節科、口腔外科、康復科、口腔正畸科、口腔修復科等科室;主要通過物理療法或牙合板治療緩解關節和肌肉疼痛;通過手法、前伸再定位牙合板,關節鏡或顳下頜關節手術復位移位的關節盤。如果TMD繼發牙頜面畸形則往往就診于口腔正畸科,需要通過多學科聯合治療解決問題[30]。面對所有這些病例,口腔正畸醫生作為終末咬合關系重建者,積極組建或參與TMD的多學科診療,聯合來自相關專業領域的專家,如物理治療師,顳下頜關節?？?、頜面外科、口腔修復科、精神科醫生等,提供整體化思路的規范治療[31]?？谇徽t生的任務是重建協調穩定的咬合,美觀的容貌,健康的咀嚼功能。同樣,正畸醫生仍應注意,目前循證的文獻報道咬合因素可能導致顳下頜關節敏感性增加,因此,正畸治療過程中應避免咬合干擾,避免隨意改變牙合位導致雙重咬合,在規范化正畸治療后建立穩定的咬合和穩定的牙合位,以維持咀嚼系統的健康,減少TMD的發生風險。

4 小 結

綜上所述,正畸治療前應甄別TMD臨床癥狀和影像學異常,及早發現可能的風險因素,在不具備全面的顳下頜關節檢查條件的情況下,可以應用DC-TMD雙軸診斷方法對顳下頜關節紊亂進行輔助性診斷和分類[32-33]。盡管治療方法學術界意見分歧較大,學派很多至今不能統一,但是文獻報道中大部分學者同意:不伴有疼痛及下頜功能受限等的關節彈響可以不需要治療;存在疼痛、張口受限、絞鎖等癥狀時,則需要先行TMD治療,待癥狀消失后繼續進行正畸治療。如果正畸治療過程中出現急性的關節彈響、張口受限、髁突吸收等明顯的關節紊亂癥狀,則需暫停正畸治療,轉診關節?？漆t生,待關節狀態穩定后繼續進行正畸治療。對TMD病例正畸醫生建立多學科診療的治療團隊,應用生理-心理-社會的治療模式,治療結果應該注意建立與顳下頜關節及下頜肌肉相協調的咬合關系,實現美觀、健康和穩定功能的目標。